胡 勇，周宝林，李 庆，王丽娟

[1.珠海仁和骨伤医院手足显微外科，广东珠海 519020；2.佛山市南海区仁和中医院创伤骨科，广东 佛山 528244；3.广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）手术室，广东珠海 519041]

节段毁损型断指患者通常伴随严重的组织损伤，对此，临床多通过短缩再植方式或组织瓣移植桥接再植方式修复，但因手术方式的不同，其手术成功率、实际效果也存在相应的差异，所以在毁损型断指治疗中，手术方式的选择非常重要，直接关系着患者的预后情况。其中短缩再植的方式是通过对断指予以短缩处理，再进行二期移植，该种方式会延长修复时间，影响骨愈合，同时影响伤指功能恢复，外形修复效果不佳[1]。而足部复合组织瓣移植桥接修复可通过将带血运的跖趾关节与皮肤移植以重建掌指，从而保留指体远端完好部分，使组织皮瓣得到充分利用，重建并恢复手部功能[2]。本研究旨在探讨对节段毁损型断指患者实施足部复合组织瓣移植桥接修复治疗的效果，以及对患者恢复情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取珠海仁和骨伤医院2018年2月至2020年2月收治的80例节段毁损型断指患者，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组40例。对照组中男、女患者分别为23例、17例；年龄20～47岁，平均（29.0±3.3）岁；致伤原因：交通事故伤12例，重物砸伤10例，压面机挤压伤10例，机床齿轮绞扎伤8例；受伤部位：拇指受伤15例，食指受伤10例，中指受伤10例，环指受伤5例。研究组中男、女患者分别为24例、16例；年龄19～48岁，平均（28.9±3.4）岁；致伤原因：交通事故伤13例，重物砸伤11例，压面机挤压伤9例，机床齿轮绞扎伤7例；受伤部位：拇指受伤16例，食指受伤11例，中指受伤9例，环指受伤4例。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），组间可进行对比。诊断标准：参照《骨科急症与重症诊疗 学》[3]中关于节段毁损型断指的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；单指断指者；断指缺血时间在6 h之内者等。排除标准：合并精神疾病者；凝血功能障碍者；合并严重感染者等。本研究已经珠海仁和骨伤医院医学伦理委员会审核批准，且患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法对照组患者实施断指短缩再植修复，首先实施臂丛阻滞麻醉，并彻底清创，对指骨予以适当缩短处理，尽可能保留靠近关节侧的组织，通过克氏针对骨支架重建，如果患者血管缺损，则实施自体血管移植处理；如果患者神经缺损，则实施二期神经移植处理；针对指端再植无适合血管者，对1根动脉血管进行吻合，并对末节指骨进行髓腔扩髓处理。研究组患者实施足部复合组织瓣移植桥接修复，先行臂丛阻滞麻醉，并彻底清创，对骨与关节缺损长度进行测量，并对所需神经、肌腱、血管长度进行测量，从手背创缘侧对手背静脉进行游离，后游离桡尺神经手背支分支，待吻合。在足第二趾位置按照足背动脉走形进行皮瓣设计，选择第二趾趾骨关节的复合组织瓣，或近侧趾间关节复合组织瓣，要求携带足背动静脉系统，对远侧趾固有神经与动脉予以保留，足部供区均实施截趾后取全厚皮片植皮术。通过克氏针实施内固定，实施骨移植或骨关节对位，对肌腱和骨膜进行缝合，对远侧指 - 趾固有动脉与指 - 趾背侧静脉予以吻合，在近侧根据实际情况对指 - 趾固有动脉与指 - 趾背侧静脉进行吻合，或对足背动脉 - 桡动脉与跖背静脉 - 手背静脉予以吻合。术后予以常规抗凝血、抗血管痉挛、抗炎等处理，严密监测病情变化，及时发现并防治血管危象情况，必要时可行二次手术。两组患者均于术后随访6个月。

1.3 观察指标①对比分析两组患者术后的治疗情况，包括再植指成活率、血管危象率。②对比两组患者术后6个月再植指恢复情况，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]从运动功能（20分）、感觉恢复（20分）、外观（20分）、生活活动（20分）、血液循环状态（10分）、恢复工作状况（10分）方面进行评分，最高100分，评分越高表示恢复情况越好。③满意度，通过院内自制问卷调查从再植指日常活动满意度、再植指外观满意度进行评估，每项分值范围为0～100分，评分越高表示满意度越高。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况研究组患者再植指成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况比较[例(%)]

2.2 再植指恢复情况术后6个月，研究组患者再植指运动功能、感觉恢复、外观、生活活动、血液循环状态、恢复工作状态评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者再植指恢复情况比较(±s,分）

表2 两组患者再植指恢复情况比较(±s,分）

组别 例数 运动功能 感觉恢复 外观 生活活动 血液循环状态 恢复工作状况对照组 40 14.3±3.6 14.8±3.5 14.1±4.5 14.8±3.3 6.9±2.2 6.7±2.5研究组 40 17.9±2.0 17.0±2.2 16.9±2.1 17.1±2.0 8.0±1.5 8.2±1.6 t值 5.529 3.366 3.566 3.770 2.613 3.196 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 满意度术后6个月，研究组患者再植指日常活动、外观满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者满意度比较(±s,分）

表3 两组患者满意度比较(±s,分）

组别 例数 再植指日常活动满意度 再植指外观满意度对照组 40 75.6±5.2 72.5±6.4研究组 40 83.2±4.3 81.4±5.1 t值 7.124 6.878 P值 <0.05 <0.05

2.4 典型病例分析患者，女性，35岁，因右手食指受损而入院，行清创处理后设计右侧足部足背皮瓣桥接修复，大小为7.5 cm×4.5 cm，取对侧股内侧中厚层皮片对创面植皮修复，见图1，其中A为术前可见患者右手食指受损，B为经测量，受损大小为3.0 cm×4.5 cm，C为创面经过植皮修复后。术后供区植皮、组织瓣、断指均存活，术后随访6个月，皮瓣色泽与质地均接近正常皮肤，手指屈伸功能恢复，见图2，其中D可见术后受损手指可正常屈指，E可见术后受损手指色泽接近正常皮肤，F可见术后组织瓣、断指均存活。

图1 典型病例手术前后图片

图2 典型病例术后恢复情况

3 讨论

针对节段毁损型断指，临床多采用单纯截指，或残端再植手术治疗，但易导致伤指关节功能受损。现阶段，国内尝试通过带血管小关节移植的方式，使手术效果 提高。

足部复合组织瓣移植桥接修复可以确保移植组织瓣有良好的血液供应，同时术中可以充分吻合移植组织与残端的神经、动静脉，有利于断指愈合[5]。本研究中，研究组患者再植指成活率高于对照组，提示足部复合组织瓣移植桥接修复较断指短缩再植修复的植指成活率升高；同时研究组患者血管危象发生率低于对照组，这可能是因足部复合组织瓣移植桥接修复术中可以对移植组织瓣的动、静脉及神经予以保留，可以避免移植桥接之后发生供血不足的问题，从而减少了血管痉挛的问题，使术后动、静脉血管危象发生率降低[6-7]。另外在本次研究中，研究组患者术后6个月再植指恢复情况评分与满意度均高于对照组，提示相较于断指短缩再植修复，足部复合组织瓣移植桥接修复之后多数患者的再植指可以满足日常生活，且供区相对隐蔽，也不会影响其外形与血液供应，使患者更加满意修复效果。

对足部复合组织瓣移植桥接修复优势总结如下：①可以一期重建骨支架并对患指进行桥接再植，还可以同时对肌腱与神经损伤予以修复，使治疗周期缩短，方便早期开展功能训练，对功能恢复有利；②所带跖趾关节与手部掌指关节有相似的生理功能与解剖结构，因此可以作为供区；③在关节移植过程中可以及时从受区得到血供，避免术后移植关节出现退行性改变问题，神经吻合可以为关节提供营养，确保关节移植之后的生理功能的稳定；④肌腱移植带血供，无需重建循环，避免肌腱移植变性，从而减少其与周围组织发生粘连，对创口愈合有利，而且塑形良好，具有较高的滑动性与较强的抗拉力，可加快功能恢复；⑤手足皮肤颜色与质地相近，外观良好，而且无臃肿外形问题[8]。

综上，在节段毁损型断指修复中，足部复合组织瓣移植桥接修复效果确切，可以提高再植指成活率，避免血管危象发生，有利于再植指功能的恢复，且患者满意度较高，值得临床推广。