耿玉娥，仇春侠

（北京裕和中西医结合康复医院妇科，北京 100143）

宫腔粘连指宫腔、宫颈管内膜因受损导致内膜纤维化病变，从而粘连宫腔肌壁、宫颈管。目前临床上治疗宫腔粘连，主要以恢复宫腔形态为主，并刺激内膜组织生长，从而改善妊娠结局。宫腔镜技术术中视野清晰，术后患者恢复快，在宫腔粘连治疗中具有显著价值，其中常见的手术方式包括宫腔镜下电切分离、宫腔镜下微型剪刀切除术两种，然而电切分离术产生的电热作用可导致子宫内膜受损，影响患者受孕，且术后易复发，加重患者病情[1]。宫腔镜下微剪刀切除术则避免了电切手术造成的热损伤，减少了术后创面渗出，降低了粘连再复发风险[2]。基于此，本研究旨在探讨宫腔镜下电切分离术与微型剪刀切除术在宫腔粘连中的应用价值，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析北京裕和中西医结合康复医院2019年11月至2020年11月收治的80例宫腔粘连患者的临床资料，根据手术方式的不同分为A组（40例）和B组（40例）。A组患者年龄23～37岁，平均（29.31±2.42）岁；其中轻度13例，中度15例，重度12例。B组患者年龄22～36岁，平均（28.35±2.44）岁；其中轻度12例，中度15例，重度13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；有过人工流产、上环取环、引产等宫腔操作史者；常规检查激素水平正常者等。排除标准：伴有严重脏器功能不全者；伴有意识、精神、交流障碍者；存在手术禁忌证者；对本研究使用药物过敏者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法术前了解患者病史、病情，指导患者开展术前检查，应用B超检测患者子宫内膜厚度，并对存在生殖道感染患者予以针对性处理。在月经干净后4～7 d 开展手术。手术当天清晨取米索前列醇片（武汉九珑人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，规格：0.2 mg/片）0.4 mg置入阴道后穹窿处用于软化宫颈。患者均使用静脉全麻，取膀胱截石位，对宫颈与阴道进行消毒，置入窥镜探查子宫，应用探针对宫腔深度进行监测，术中两组患者术中膨宫压力与膨宫液体流速分别 为100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、150～ 300 mL/min。术中经腹部超声监护辅助手术操作，避免副损伤发生。A组患者采用电切分离的方式处理粘连，置入宫腔镜，对宫腔内部进行探查，并经宫腔镜操作孔置入针状电极，电切分离宫底部、宫腔两侧壁、宫腔内粘连带及瘢痕，使宫腔解剖结构恢复正常，电切环修整宫腔。B组患者采用微型剪刀分离切除的方式处理粘连，置入宫腔镜，依据粘连位置选择合适规格的剪刀，应用3 mm单开直剪刀将子宫侧壁粘连剪除，应用同规格双开弯剪刀将宫底粘连剪除，对于粘连面积较大或坚硬部位，需放慢剪除速度。两组患者术后均置入宫腔球囊，结合患者术后恢复情况确定球囊取出时间，一般为5 d，重度粘连则延长至7～10 d。术后常规应用抗生素抗感染，同时应用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（Abbott Biologicals B.V，注册证号H20150345，规格：雌二醇片含雌二醇2 mg；雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）治疗，1片/次，2次/d，口服，按月经周期服用2～3个周期。根据术中粘连情况，术后3～4周行宫腔镜复查，两组患者均于术后随访3个月经周期。

1.3 观察指标①比较两组患者手术指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后子宫内膜增长厚度、膨宫液出入量差值。子宫内膜厚度主要经阴道超声检查分析，膨宫液出入量差值统计：在患者会阴部粘贴带袋的手术贴膜，从而收集手术中膨宫液出量，并通过与膨宫液所用量相减计算差值。②比较两组患者术后1个月宫腔粘连的手术治疗效果。其中治愈：在宫腔镜检查下，患者宫腔形态正常，月经恢复正常，双侧输卵管开口均显示清晰；有效：在宫腔镜检查下，患者宫腔形态基本恢复正常，可见范围增大，月经量未达到正常但有所改善，可显示单侧或双侧输卵管开口；无效：上述症状均未改善[3]。总有效=治愈率+有效率。③比较两组患者术后并发症情况。包括低钠血症、脏器损伤、术后感染等。④比较两组患者术后3个月宫腔粘连复发情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以（±s）、[ 例(%)]表示，分别采用t、χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 手术指标B组患者手术时间显著长于A组，术中出血量显著多于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而两组患者术后子宫内膜增长厚度、膨宫液出入量差值比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后子宫内膜增长厚度(mm)膨宫液出入量差值(mL)A组 4020.44±4.71 7.47±1.22 2.01±0.81 58.30±10.25 B组 4024.81±5.2410.60±3.95 2.13±0.82 62.28±11.27 t值 3.923 4.788 0.658 1.652 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 临床疗效B组患者术后1个月临床总有效率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.3 并发症两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

2.4 复发率B患者术后3个月复发率为2.63%（1/38），A组患者术后3个月复发率为3.45%（1/29），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.281，P>0.05）。

3 讨论

宫腔粘连是育龄期女性常见疾病，特别是宫腔感染、手术治疗之后，在经过刮宫治疗后若没有采取有效的预防处理措施，可增加宫腔粘连的发生风险。数据显示，90%以上的宫腔粘连患者存在刮宫治疗史，且多存在月经量减少、闭经、间歇性腹痛等症状，甚至可出现稽留流产、不孕等情况影响生育健康[4]。宫腔镜手术是目前常用方案，配合术后行人工周期治疗，可有效刺激内膜生长，改善宫腔环境。

宫腔镜电切术可对宫腔粘连进行快速、准确地分离，但会对子宫内膜周围组织造成伤害，术后可出现炎症、宫腔瘢痕等并发症，且术后复发率较高[5]。而宫腔镜微型剪刀分离手术对粘连组织的分离速度较慢，且术中未采取电凝止血，这导致其手术时间较长，术中出血量较多，难免出现分离粘连不彻底，再次手术可能，但宫腔镜微型剪刀分离手术避免了子宫内膜损伤，术后减少瘢痕的出现，且不会破坏正常子宫内膜，有利于宫腔恢复[6]。本研究结果显示，B组患者手术时间显著长于A组，术中出血量显著多于A组，临床总有效率显著低于A组；而两组患者术后3个月内膜增长厚度、膨宫液出入量组间比较，差异均无统计学意义，提示宫腔镜下微型剪刀切除术治疗宫腔粘连，可减少对宫腔正常组织损伤，保留宫腔正常形态，但在开展手术时需要合理控制手术操作时间，降低手术风险。

宫腔粘连患者术后会出现不同程度的术后感染、脏器损伤等并发生，且随着手术次数的增加，会增加子宫内膜的损伤，影响预后改善效果。本研究结果显示，术后3个月B患者并发症发生率、复发率均低于A组，但组间比较差异均无统计学意义，分析其原因在于，宫腔镜下微型剪刀切除术通过剪刀的方式处理粘连，避免组织热效应对子宫的伤害，术后宫腔球囊引流预防粘连出血，可减少炎性渗出，降低并发症，弥补止血缺陷，相较于电切的处理，减少了肉芽组织增生、新粘连的形 成[7-8]。但由于本研究样本量较少，随访时间较短，组间比较差异不明显。

综上，宫腔镜下微型剪刀切除术治疗宫腔粘连，由于手术时间长，导致出血量多，造成分离效果欠佳，但相对于宫腔镜下电切分离手术，其减少子宫内膜损伤，避免引发宫腔瘢痕，临床可结合实际情况选择合适 术式。