杨丹 谢永新 何志军

1 病历资料

患者，女，62岁，主因“纳差1个月，发现尿蛋白及血肌酐高13 d ”于2016-08-15入院。患者入院前1个月出现纳差，进食约100 g/d。13 d前于当地医院化验“血红蛋白(Hb)86 g/L，血尿素氮(BUN)13.7 mmol/L，血肌酐(Scr)317 μmol/L，尿蛋白(3+)”，无发热、关节痛、皮疹，无咳嗽、咳痰、咯血，无肉眼血尿，遂至我院，以“慢性肾功能不全”入院。既往无肾脏病家族史。查体：体温36.2 ℃，脉搏68次/ min，呼吸18次/min，血压110/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，贫血貌，心肺听诊无异常，双下肢无水肿。实验室检查,血常规：Hb 73 g/L，白细胞(WBC)4.3×109/L，血小板(PLT)259×109/L；尿常规：蛋 白(3＋)，潜 血(3 ＋)，红 细 胞520 个/μL；24 h尿蛋白定量(TUPr)2 094 mg；尿本周氏蛋白阴性；血生化：BUN 21.1 mmol/L，Scr 641 μmol/L，血白蛋白26.2 g/L，白/球0.8，胆固醇3.15 mmol/L，三酰甘油1.02 mmol/L，C反应蛋白60.7 mg/L；血清κ轻链1 250 mg/dL，λ轻链853 mg/dL；抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)谱：核周型ANCA(P-ANCA)阳性，抗髓过氧化物酶抗体(MPO) 阳性，胞质型ANCA(C-ANCA)阴性；抗肾小球基底膜抗体±；血清磷脂酶A2受体抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、补体C3、C4和免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等均处于正常水平；凝血五项正常；传染病筛查阴性。胸片示：双肺底胸膜旁多发陈旧性或慢性炎症病灶，右肺中叶远端多个小肺大泡；心电图示：窦性心律，T波改变，左室高电压；泌尿系彩超：双肾结构欠清晰，血流欠丰富。患者起病急骤，表现为蛋白尿、血尿、进行性肾功能恶化，伴贫血、P-ANCA阳性，考虑为快速进展型肾小球肾炎(RPGN)。于8月17日行肾穿刺活检术，肾脏病理结果回报。①光镜：见1条皮质，1条皮髓交界组织，1条髓质，6个肾小球，肾小球毛细血管袢严重破坏，其中1个肾小球纤维性新月体伴硬化，2个肾小球细胞纤维性新月体形成伴硬化及鲍曼氏囊破裂，1个肾小球细胞纤维性新月体形成，1个肾小球细胞性新月体形成伴毛细血管袢纤维素样坏死，1个肾小球细胞纤维性新月体形成伴毛细血管袢纤维素样坏死，肾小球系膜细胞轻-中度增生伴节段内皮细胞增生，系膜区嗜复红Pr沉积。肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，灶状刷状缘脱落，多灶状萎缩，少数肾小管上皮细胞崩解、脱落，肾间质大片状淋巴- 单核细胞浸润伴轻度纤维化，小动脉管壁增厚；见图1～4。②免疫荧光：IgA及C3于系膜区和血管袢呈弥漫颗粒状沉积，IgG、IgM、C4、C1q、FRA及HBsAg均阴性。结合病史、实验室检查结果和肾脏病理特点，患者最终诊断：RPGN；ANCA相关性新月体肾炎(Ⅲ型)；IgA肾病。予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg×3 d×3次冲击治疗后，继续口服泼尼松片50 mg/d，又予环磷酰胺(CTX)1 g/月冲击治疗。出院时复查：Hb 84 g/L；BUN 25.5 mmol/L，Scr 361 μmol/L，血 白蛋 白26.0 g/L；尿常规：蛋白(3＋)，潜血(3＋)，红细胞274.2个/μL。患者院外泼尼松逐渐减量，累计CTX用量8.0 g。现服用泼尼松5 mg/d维持治疗，最新化验尿常 规：蛋 白(2 ＋)，潜 血(2 ＋)，红 细 胞76 个/μL；TUPr 780 mg；Hb 110 g/L；BUN 10.3 mmol/L，Scr 157 μmol/L，血白蛋白39.2 g/L。

图1 多数新月体形成(Masson×100)

图2 新月体形成伴系膜增生(PAS×400)

图3 新月体形成及纤维素样坏死伴系膜增生(PASM×400)

图4 新月体形成伴纤维素样坏死伴系膜增生(Masson×400)

2 讨论

肾脏是ANCA相关性小血管炎(AAV)患者最常受累的器官，受累率高达80%[1]，且进展迅速。AAV是一种以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为抗原的自身抗体，常见的靶抗原有髓过氧化物酶(MPO)和蛋白酶3(PR3)ANCA AAV两种。平均发病年龄在50～70岁[2]。有研究认为，C-ANCA阳性的患者较P-ANCA阳性患者预后差[3]。MPO阳性患者基线肾功能相对较好，病理改变上，其新月体及球性硬化比例较高和纤维化程度较重[4-5]。MPO-ANCA阳性患者主要以激素联合CTX治疗为主。本例患者临床表现为蛋白尿、血尿、贫血和RPGN，血清ANCA及MPO阳性，光镜下呈新月体肾炎，免疫荧光除IgA及C3外均为阴性。患者抗GBM抗体虽呈弱阳性，但由于无抗GBM病典型的IgG和C3沿毛细血管呈线状沉积，故患者新月体的形成和ANCA相关性更大，ANCA相关性新月体肾炎(Ⅲ型)诊断是成立的。本例患者预后较好，除了患者本身无肺间质病变、耳鼻喉受累和Scr低于700 μmol/L[6]，及时给予大剂量激素冲击及CTX治疗是十分重要的。郑麟等报道，年龄≥65岁、透析前心血管病病史及透析前间质性肺炎史是影响AAV维持性血液透析患者生存的独立危险因素[7]，同时也是AAV患者进入终末期肾病和死亡的相关危险因素。同时，XU等[8]证实血白蛋白水平低的AAV患者体内炎性指标高，而且低白蛋白水平往往提示预后不良。因此AAV预后取决于受累器官和并发症，只有严格掌握影响AAV发病和生存的危险因素，才能积极予以干预和治疗，以提高长期预后。

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一。来自我国的肾活检登记数据显示，IgA肾病占所有肾活检病例数量的45.26%。IgA肾病多见于青少年，但老年人也有发病，通常表现为蛋白尿、血尿、高血压甚至肾功能异常。本例患者病理免疫荧光可见IgA及C3于系膜区和血管袢呈弥漫颗粒状沉积，IgA肾病的诊断毫无疑问。IgA肾病可出现血管炎表现，以前称之为紫癜性血管炎，但与AAV肾损害有本质上不同。ANCA相关性新月体肾炎合并IgA肾病并不多见，应该是两种疾病偶然同时存在。IgA肾病也可有大量新月体形成，但多中心研究显示，对于血肌酐超过580 μmol/L的新月体IgA肾病，常规免疫抑制方案几乎很难使得患者能够摆脱透析[9]。本例患者入院时血肌酐高达641 μmol/L，并且不伴有高血压，经激素冲击及CTX治疗后，血肌酐明显下降，临床症状改善，新月体应该还是AAV所致，而与IgA肾病无关，但激素+CTX的治疗对IgA肾病同样是有效的。因此，对于ANCA阳性的患者，即使血肌酐较高，肾功能恶化较快，有条件时也应积极开展肾活检，因为及时获取肾脏病理对于甄别出适宜积极治疗的患者非常重要[10]，适宜者予以早期干预治疗，往往可取得较好的效果。