陈燕燕 郭兰中孙军花 傅王平 蒋 丽

东阳市妇幼保健院 浙江 东阳 322100

乳腺癌是目前全球妇科发病率最高的女性恶性肿瘤。乳腺癌是一种趋骨性的恶性肿瘤，乳腺癌死亡患者发现有骨转移的概率为90%[1]。近年来研究显示，乳腺癌骨转移的病理学及分子学与中医证型具有一定相关性，本研究回顾分析了95例乳腺癌骨转移患者的中医证型特点与病理组织学分级、分子分型之间的相互关系，探讨其中医临床特点，以期为临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2019年6月至2020年12月我院门诊及住院诊断为乳腺癌骨转移的女性病例95例，并已明确组织学分级、分子分型。患者年龄19～72岁，平均年龄54.3±10.1岁。

1.2 诊断标准：①西医诊断[2]符合下列3个或以上条件者诊断为乳腺癌骨转移：有明确的乳腺癌病史；临床怀疑骨转移，症状明显，如局部骨骼疼痛、恶液质、血清碱性磷酸酶高；骨显像有多发病灶；X线检查和(或)MRI检查诊断为骨转移。②组织学分级标准：参照《乳腺癌诊疗规范（2018年）》[3]中改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统。据腺管形成比例、细胞异型性和核分裂象计数三项指标，独立评估后，各给予1～3分，据总分把组织学分级归为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，级别越高，分化越差。③分子分型标准：参照《乳腺癌诊疗规范（2018年）》[2]。Luminal A型：ER和（或）PR阳性，Her-2阴性，Ki67＜14%。Luminal B型：Her-2阴性，ER和（或）PR阳性，Her-2阴性，Ki67≥14%；Her-2阳性，ER和（或）PR阳性，Her-2过表达或扩增，任何Ki67。Her-2过表达型：Her-2过表达或扩增，ER与PR阴性。三阴型：ER与PR阴性，Her-2阴性者。④中医证型标准：参照《肿瘤中医诊疗指南（2008年）》《中药新药临床研究指导原则》[4]中的相关中医辨证分为肝肾亏虚、肝气郁结、热毒蕴结、冲任失调、气血亏虚、脾胃虚弱。

1.3 纳入标准：符合以上诊断标准；均为女性患者；年龄在18～75岁；同意并配合提供临床资料。

1.4 排除标准：有严重心、肝、肾疾病的患者；妊娠或哺乳期妇女；近期参加过其他临床试验的患者。

2 方法

2.1 研究方法：采集每位患者的组织学分级、分子分型及中医四诊等信息，由2位副主任中医师以上职称的中医师通过四诊信息综合判断中医证型，若分型不一致，须由第三位副主任中医师以上职称医师共同讨论后，投票决定。

2.2 分析方法：分析两组患者组织学分级、分子分型与中医证型的相关性，比较两组患者组织学分级、分子分型的差异。

2.3 统计学方法：应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用χ2检验，以α=0.05为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 乳腺癌骨转移中医证型分布：以肝肾亏虚、肝气郁结为多。见表1。

表1 乳腺癌骨转移中医证型分布规律

3.2 乳腺癌骨转移的中医证型与组织学分级的关系：所纳入的患者中，Ⅰ级患者的中医证型以肝气郁结为多见（52.17%）；Ⅱ级患者的中医证型以肝肾亏虚为多见（35.56%）；Ⅲ级患者的中医证型以气血亏虚为多见（40.74%）。经Fisher确切概率法检验，同种组织学分级的不同证型分布间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 不同乳腺癌骨转移中医证型与组织学分级的关系

3.3 乳腺癌骨转移的中医证型与分子分型的关系：所纳入研究的患者，分子分型Luminal A 22例中，各证型分布较均匀；Luminal B 37例中，其中以肝肾亏虚为多见（40.54%）；Her-2过表达型20例中，其中以气血亏虚为多见（40.00%）；三阴型16例，其中以肝气郁结为多见（50.00%）；经Fisher确切概率法检验，同种分子分型乳腺癌骨转移患者不同证型分布间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同乳腺癌骨转移中医证型与分子分型的关系

4 讨论

乳腺癌骨转移属于中医学中“骨瘤”“骨蚀”“胫阴疽”等疾病范畴。本研究结果显示，肝肾亏虚证及肝气郁结证是乳腺癌骨转移最常见的证型。《内经》认为“肾主骨生髓”，髓源于肾精并充骨以养骨，因肾精耗伤，阴津不化，骨髓不充而利于癌邪的乘袭致病。“女子以肝为先天”，该病属肝经疾病，应该重视疏肝理气[5]。乳腺癌的发病与肝脏功能失调密切相关，肝郁气滞，气机不通，导致痰、毒、瘀等积滞而致病，体现了其“由实转虚”“本虚标实”的病机特点。

乳腺癌病理组织学分级是判断疾病预后的重要方法，不同组织学分级的生存率有明显差异，本研究结果显示，组织分化较好的患者证型以肝气郁结型最多；分化较差的患者证型以气血亏虚型最多见，各组中医证型差异具有统计学意义。组织学分级一定程度体现人体邪正水平，分级越高邪气越亢盛，正气越衰败，预后越差。分化级别低者，恶性程度较低，肿瘤进展较慢，提示人体正气尚可，癌毒邪气势弱，故以肝气郁结证等实证为主；分化级别高者，恶性程度高，肿瘤进展快，提示人体正气大伤，癌毒势盛，故以气血亏虚证等的虚证为主。

有研究表明Luminal型较其他分型更易发生骨转移，而Her-2过表达型更容易出现内脏转移。本研究结果也显示骨转移患者的分子亚型也以Luminal型为主。Luminal B型以肝肾亏虚证多见，其原因可能由于该型患者长期接受内分泌药物治疗有关；肾脏通过天癸-冲任-胞宫轴对女性生殖和内分泌进行调节，肾精的亏虚导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的失调，脏腑功能失和。Her-2过表达型患者证型以气血亏虚多见，究其原因该型患者病情较重，恶性程度高，更易耗伤全身气血。

因此，乳腺癌骨转移患者的病理组织学Ⅰ级可作为肝气郁结证的参考依据；Ⅱ级可作为肝肾亏虚证的参考依据；Ⅲ级可作为气血亏虚证的参考依据。Luminal B型可作为肝肾亏虚证的客观参考；Her-2过表达型可作为气血亏虚证的参考依据。