高 鹰, 丁雪飞, 郭程浩

(扬州大学附属苏北人民医院, 1. 妇产科, 2. 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001;3. 中国医科大学第八临床学院/鞍钢集团总医院 泌尿外科, 辽宁 鞍山, 114002)

目前，临床上对于IB期和IIA期宫颈肿瘤主要采取根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫进行治疗，对于更晚期的肿瘤则采取放疗、化疗[2]。子宫颈解剖位置具有一定的特殊性，而根治性手术又会涉及膀胱旁间隙和直肠旁间隙的开放、子宫旁间隙的分离、骶子宫韧带和膀胱旁的分离等操作，都可能损伤阴部神经、盆腔神经以及下腹神经丛，进而导致盆底功能障碍[3-4]。研究[5-7]表明，腹腔镜手术具有术中出血量小、术后疼痛轻、住院时间短、医疗费用低等优点，但关于术后盆底功能障碍等长期并发症的研究则很少。本研究比较腹腔镜与开腹根治性子宫切除术后排尿和排便功能障碍的发生情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2020年1月江苏省苏北人民医院诊治的50 例IA2～IIA1期宫颈癌患者为研究对象，均经病理检查明确诊断并行根治性子宫切除术(广泛子宫切除联合双侧盆腔淋巴结切除术)，术前均接受统一的标准化管理，并具有完整的病史资料。将50例患者按手术方式不同分为腹腔镜组和开腹组，每组25例。2组患者年龄、肿瘤分期、组织学类型和淋巴结转移情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。排除标准: ① 患者身体状况较差，不适合行手术治疗者; ② 既往有下腹部手术史者; ③ 既往有其他恶性肿瘤病史者; ④ 既往有排尿、排便功能障碍史者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

所有患者均行广泛子宫切除联合双侧盆腔淋巴结切除术，均未应用神经保留技术。除了希望保留卵巢功能的无妊娠史女性外(腹腔镜组7例，开腹组5例)，其他患者均接受双侧输卵管卵巢切除术。所有患者均由同一组具有10年以上宫颈癌手术经验的高年资医生进行治疗。

患者术后常规应用抗生素预防感染，并视引流液情况拔除引流管。拔除引流管后，给予患者定期夹闭尿管，指导锻炼膀胱功能，并于2周内拔除导尿管。若患者术后出现尿潴留或残余尿量>100 mL, 则予以患者留置导尿管并转至泌尿外科进一步治疗泌尿系症状。根据肿瘤临床分期及术后病理结果决定后续治疗方案，对IB期肿瘤直径>4 cm患者行术后同步化疗(3个周期的顺铂75 mg/m2、紫杉醇175 mg/m2、异环磷酰胺5 g/m2)。辅助性盆腔外放疗(剂量45～50 Gy, 1.8 Gy/次)标准: ① 阳性淋巴结; ② 宫旁浸润; ③ 手术切缘阳性; ④ 手术标本肿瘤最大直径>4 cm; ⑤ 淋巴血管间隙受累; ⑥ 脉管瘤栓，宫颈浸润深度超过1/3, 存在其他危险因素(腺鳞状组织病理学类型, G3组织病理学分级)[8-9]。

术后6个月，调查患者膀胱和肛门症状，根据国际尿控协会(ICS)会议共识[10]标准对患者膀胱储存症状、排尿症状、排尿后症状、生殖器和下尿路疼痛症状等进行评估。肛门症状采用Wexner便秘评分系统[11](CSS)进行评价, 分值0～30分，得分越高提示便秘程度越严重; 大便失禁情况则采用佛罗里达克利夫兰诊所大便失禁评分[12](CCF-FIS)评估，分值0～20分，得分越高提示大便失禁程度越严重。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较

腹腔镜组术后住院时间、肛门排气时间、术中失血量均短于、低于开腹组，手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2组术后并发症比较

开腹组发生尿失禁、急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升的患者比率高于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表3。术后6个月时，腹腔镜组、开腹组中接受放化疗与未接受放化疗者的泌尿系症状比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 提示放化疗对患者泌尿系症状无显著影响，见表4、5。

表3 2组术后泌尿系症状比较[n(%)]

表4 腹腔镜组放化疗者与无放化疗者术后6个月泌尿系症状比较[n(%)]

2.3 2组便秘及排便控制评分比较

术后6个月时，腹腔镜组CSS评分低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表6。2组无放化疗者与放化疗者手术前后便秘及排便控制评分比较结果显示，开腹组放化疗者术后6个月时CSS评分高于术前，腹腔镜组放化疗者术后6个月时CCF-FIS评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表6 2组术后6个月时便秘及排便控制评分比较[M(IQR)] 分

表7 2组无放化疗者与放化疗者手术前后便秘及排便控制评分比较[M(IQR)] 分

3 讨 论

目前，宫颈癌的外科治疗要求彻底切除局部病变并清扫双侧盆腔淋巴结，而根治性手术因其解剖位置及术后导致膀胱和输尿管血供减少等原因，易引发泌尿系及肠道并发症[3]。WOLF B等[13]研究表明，大部分由宫颈癌手术所导致的泌尿系并发症均在术后6～12个月消失，而排便障碍症状多在术后3个月开始出现[14]。因此，本研究选取术后6个月为随访观察时间，结果显示，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可以减少术后急迫性尿失禁、膀胱敏感性增加和排便障碍所致便秘的发生。

国内外研究[5-7]报道，腹腔镜组在术中出血量、住院时间、术后恢复速度等方面均优于开腹组，考虑与腹腔镜本身具备的清晰视野以及轻微的手术损伤有关; 开腹组的手术时间较腹腔镜组更短，考虑与开腹手术的操作难度更低有关。RAMIREZ P T等[15]研究结果表明，在早期宫颈癌患者中，腹腔镜根治性子宫切除术的无病生存率和总生存率甚至低于传统开腹根治性子宫切除术，但考虑到这一结果是在纳入超过90%的IB1期和不足10%的IA期患者后得到的，其纳入的患者与其他研究存在差异，这可能会导致结果的不一致。此外，后续放化疗治疗方案的选择、术者手术经验的差异、肿瘤病灶大小等多种因素也会对研究结果产生一定的影响[16-17]。

TEWARI K S等[18]研究结果显示，膀胱存储症状、尿失禁是术后较为常见的并发症，其中开腹手术患者术后急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升最为常见。本研究中2组部分患者术后出现了应激性尿失禁，但差异无统计学意义(P>0.05), 考虑与本研究纳入样本数不足及应激性尿失禁更多地出现在术后早期相关。开腹手术患者术后膀胱敏感性上升考虑是因膀胱顺应性显著降低和首次排尿欲望显著增强所致[19]。子宫骶部韧带含有自主神经和神经节，作为下腹下神经丛的延伸，神经组织更多集中在这些韧带起始处的骨盆侧壁，在子宫骶部韧带中的集中度大于主韧带，并且随着韧带向内侧进入骨盆而逐渐减少[20]。因此，子宫骶部韧带的外侧手术分离可能伴随着相当一部分自主神经的破坏，与开腹手术患者相比，这种差异可以通过腹腔镜手术保留子宫骶部韧带后部来解释[21]。WU J Y等[20]研究证实，有效保留神经的子宫切除术可显著减少膀胱并发症的发生，而在排尿后症状、生殖器和下尿路疼痛等方面，两种手术方式并无显著差异。

本研究结果显示，与腹腔镜手术相比，开腹手术可能会提高因排便障碍而导致的便秘的发生率。术后的便秘更多的是因阴道穹窿外侧的副交感神经和子宫宽韧带的直接损伤索导致[22]。由于开腹手术涉及对盆腔结构的广泛解剖，可对直肠神经造成更大的损害[21]。外括约肌由运动神经支配，运动神经作为阴部神经的延续。副交感神经和交感神经均可支配内括约肌，前者形成盆腔神经丛，后者结合形成腹下神经丛，沿着盆腔后外侧壁下降，骶前神经与盆腔两侧的盆神经节相连。这些神经节位于子宫颈底部附近，毗邻直肠前外侧壁和输尿管，并穿过他们进入膀胱。直肠神经丛则是来自腹下神经丛，直肠的部分去神经可能与子宫切除开腹手术时膀胱的去神经方式相同[21]。与开腹手术相比，腹腔镜手术可以保留子宫骶韧带的后部，减少术后便秘的发生。本研究结果表明，术后6个月时，放化疗对患者的排便控制功能影响更为显著。

本研究结果表明，腹腔镜手术可以减轻子宫骶韧带后部的手术创伤，使患者获得更好的近期、远期并发症控制效果。本研究的局限性: ① 患者纳入数较少，且缺乏大数据的验证; ② 患者个人习惯、饮食差异等因素也可能会对研究结果产生一定影响，受限于随访难度，本研究未将其纳入; ③ 术后放化疗对患者症状的研究同样重要，有待于后续扩大数据进一步分析。