李霜枫 田苗 于秀 王圣治 赵维潇 董巨

中医药是我国独特的医疗卫生资源，中医医院是中医医疗服务的主要载体，科学评价住院医疗质量，是医疗卫生部门关注的焦点[1]。在辽宁省域内中医住院医疗质量评价体系的研究中，尚无普适于各级各类医疗机构、针对住院医疗质量的直接指导性指标。现行指标体系多适用于中医医院的综合评价或对三级中医医院进行评价，指标内容庞杂，操作难度高。为了充分发挥省级中医医疗质控中心作用，促进专业内医疗服务的规范化、标准化和同质化[2]。本研究依托辽宁省中医医疗质量控制中心，基于德尔菲法，对辽宁省域内中医医院住院医疗质量评价指标进行研究，重视医疗质量过程面的环节管理，以客观、实用、可操作性为原则，筛选评价指标，为辽宁省域内中医医院开展住院医疗质量管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目研究时间自2019年6—11月，研究小组由7名成员组成，其中高级职称3名，中级职称1名，初级职称3名。研究小组负责复习文献、设计专家咨询问卷，邀请咨询专家，开展专家问卷调查，获取调查结果，整理专家意见并进行分析讨论等。

研究共邀请国内来自中医药卫生行政管理部门、三级中医医院、中医药高等院校从事卫生行政管理、医院管理、中医医院临床管理、医疗卫生临床工作，具有5年以上工作经验的专家35位，组成专家咨询小组。

1.2 研究方法

参考辽宁省中医医院医疗质控基线抽样调查结果、辽宁省《中医医院等级评审标准》、辽宁省公立医院绩效考核指标，经专家讨论会确立基本结构。问卷由填写说明、专家信息、指标条目3部分内容组成，原始指标池有一级指标8个，二级指标54个。问卷采用半开放结构，专家对评价条目提出意见，同时需就本人对指标的熟悉程度打分。问卷评分标度采用李克特5级评分法[3]。

问卷使用“问卷星”电子问卷系统在线创建，通过微信消息或电子邮件形式发送至专家本人。应用excel软件建立数据库，数据由问卷星电子平台生成后导入，经双人核查锁定。

1.3 观察指标

评价德尔菲专家权威性及代表性，计算问卷专家积极系数，评分者信度，评分者协调性，内部一致性信度、效度等指标，确定指标筛选条件。

1.4 统计学方法

文中数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，文中的问卷份数、专家人数等为计数资料，用例（%）表示，问卷评分为计量资料，用（±s）表示，相关的各项系数为根据公式计算而来。

2 结果

2.1 专家基本情况

首轮回收有效专家问卷34份，在适宜数量范围内（德尔菲法咨询专家人数15～50人为宜[4]），男15名，女19名；高级职称人数为25人，占比73.5%，平均工作年限（16.10±5.34）年，咨询意见权威性较高；专家来自国内9个省市所在地区，分布广泛，其中辽宁省专家24人，占比70.6%。一般情况下，专家应选择在研究领域从事10年以上技术工作的专业人员，且选择范围不能仅局限于一个区域[5]，本研究专家权威性及代表性较好。

2.2 专家积极系数

两轮专家咨询中，第一轮发放问卷数为35份，收到有效回复问卷数为34份，专家积极系数为97%；第二轮发放问卷34份，全部有效收回，专家积极系数为100%。共有8名专家对问卷指标提出补充意见，占比24%。每轮咨询专家积极系数均在98%以上，提示专家对问卷指标关心程度较高，结果可靠。

2.3 评分者信度

本问卷中评分者信度使用专家对指标的熟悉程度自评得分计算，专家熟悉程度得分3.11～3.60，平均（3.43±0.17）分，专家评分信度0.83～0.90，总体为（0.860±0.026），提示专家对问卷内容熟悉程度较好，咨询结果稳定可信。

2.4 评分者内部协调性

当调查者在3人以上，且问卷条目为等级计分时，评分者协调程度用Kendall和谐系数来判断[6]，其取值范围为0～1，Kendall's W系数越大，说明专家对指标体系评分的协调程度越好，反之则分歧越大[7]。第1轮问卷总体Kendall's W和谐系数为0.473；第2轮为0.481。2轮问卷各一级指标Kendall's W和谐系数均在0.45以上，一般认为在0.5左右意见可以接受[8]，本研究专家意见较集中，咨询结果可取。

2.5 问卷内部一致性信度

克朗巴赫α系数用来表示问卷内部结构的一致性，在社会科学研究领域里，一般要求问卷整体α系数大于0.80[9]，每个维度的Cronbach's α系数最好＞0.70[10]。两轮问卷总体Cronbach's α系数分别为0.924、0.861，各指标系数范围在0.756～0.892，表明专家咨询问卷结构有较高可信度。

2.6 问卷内容效度

本研究计算量表条目的全体一致性S-CVI（S-CVI/UA，universal agreement）表达问卷内容效度，该值越大，提示内容效度越好[11]。首轮S-CVI为0.488，第二轮S-CVI为0.735，提示问卷全体一致性较好，指标条目专家意见与理想期待较接近。

2.7 指标筛选条件

专家对每个候选指标的适用程度进行评价，5分为非常适用，1分为非常不适用。指标筛选条件由均数，标准差，变异系数、满分比共同确定。变异系数=标准差/均数，满分比=评价满分专家人数/参与评价专家人数×100%。指标纳入条件[2]：（1）重要程度得分均数≥4.00分；（2）变异系数≤0.25或满分比＞30%。

如果专家中有其他修改、增加、合并指标的意见，经专家组集体讨论后做出决议。

2.8 专家咨询结果

项目组计算指标筛选界值，参考专家意见，经小组讨论后确定指标条目。

第一轮指标筛选结果：删除一级评价指标3项、二级指标17项，获得医疗核心制度、住院病历质量、中医诊疗方案、中医临床路径、中医药特色5个一级指标，37个二级指标。

第二轮专家筛选中，专家意见提出：“中医诊疗方案”与“临床路径管理”常常同时执行，作为两项指标增加操作难度，可将其合并；“诊疗方案的优化”与“诊疗方案的总结”在实际操作中存在内容交叉，可将两项指标合并为“诊疗方案疗效分析”，并重新定义指标内涵为“根据诊疗方案临床应用情况，定期进行疗效分析总结，并根据分析结果优化诊疗方案内容”；实际质量评价操作中，“中成药处方合理性”与“制剂处方合理性”在不同病例和医院中有所不同，指标使用者在操作中可能面对无据可评的困境，故合并两项指标，避免了操作层面可能出现的问题。

根据指标筛选条件、结合专家意见，产生第二轮专家咨询结果，详见表1。

表1 中医住院医疗质量评价指标体系

3 讨论

住院医疗质量的核心是病房管理，中医医院病房管理以医疗质量管理体系为基石[12]，医疗核心制度基本要求为支柱，以中医住院诊疗为重要实现手段，通过疾病中医诊疗规范的应用和临床路径操作控制住院诊疗质量，依靠中医药特色完成中医医院的品质保证。本研究评价指标筛选重视质量评价的过程面需求，一级指标涵盖核心制度、病历质量、诊疗质量、中医药特色4方面内容，二级指标明确了各方面内容的具体评价内容及方法，初步建立起具有一定可操作性的考核指标体系。在医疗质量评价研究中，对质量管理过程面的关注，既影响对目标患者的服务特征，又对医疗服务提供者行为有指导作用。

研究中发现，“核心制度”和“病历质量”得到专家的普遍重视，此两项指标可直接影响中医医疗机构的良好运行，专家咨询的整体重要程度满分比在0.8以上。“核心制度”下的二级指标贯穿患者住院诊疗的全过程，是对各级各类医疗机构提供医疗服务的基本要求；“病历质量”综合反映中医医疗服务质量内涵[13]，对中医医药诊疗技术在住院患者疾病诊断、治疗中的表现，及自身质量提升进行评价，此两项一级指标亦可为中医医院住院医疗的管理模式予以指导。“诊疗质量”关注中医医师人力资源特点，下属二级指标涵盖对诊疗规范的制定、诊疗行为的标准，以及对医疗服务对象预后的干预，10个二级指标的完成度，可以综合影响医院的平均住院日、治愈率等结果面指标；“中医药特色”下属5个二级指标，从中医药服务方法角度考察，补充了医疗质量评价体系中对中医医院的独特指导性。

综上所述，本指标体系综合考虑了中医医院住院医疗质量的基础、内涵、标准和特色，满足医院住院医疗质量评价的需求，可用于中医医院住院医疗质量表现的评价，描述评价住院医疗质