张 明， 朱洪琪， 许详飞， 王 彤， 罗 洪

(连云港市第一人民医院小儿外科，江苏省连云港市 222000)

儿童股骨干骨折具有其独有的特点[1-2]。传统观点认为闭合性股骨干骨折可遵循儿童骨折自行矫正的原则，采用闭合复位内固定治疗。然而，儿童在治疗过程中由于心智未成熟，依从性较差，而石膏固定需要较长的时间才达到骨折愈合[3-4]。弹性髓内钉内固定是近年来常用的内固定方式，通过特制的微创髓内钉对骨折端进行内固定。既能有效固定骨折部位，又能为骨折肢体提供一定的辅助支撑作用，减少治疗期间的活动障碍[5]。本文对两种内固定方式进行比较。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年12月本院收治的股骨干骨折小儿76例，按照随机数字表法将其分为石膏固定组36例及微创组40例。所有患者均于本院行股骨干骨折治疗，并于本院进行护理，直至出院。两组患者一般资料比较，差异无显著性(P>0.05，表1)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准(同时具备以下四项)：①所有患者经X线检查确诊为股骨干骨折，并符合第八版外科学股骨干骨折的诊断[6]；②未合并严重心血管功能障碍；③未合并下肢周围神经病变；④未合并先天性骨骼发育畸形。排除标准(具备以下任何一项)：①合并骨质疏松；②合并营养不良；③合并神经或者精神系统疾病；④患有严重肝肾疾病或者凝血功能异常患者；⑤合并严重传染性疾病。

1.3 内固定方法

石膏固定组患者牵引后给予石膏固定：静吸复合全身麻醉达到麻醉深度后行牵引治疗，牵引时股骨上段保持外展屈髋，中段则保持中立位，下段骨折进行屈膝位牵引。待骨折达到功能复位，且无成角畸形时，解除牵引，石膏固定。微创组患者给予微创弹性髓内钉治疗：术前对骨折部位进行定位及分析，选择合适尺寸的微创弹性髓内钉，所有患者静吸复合全身麻醉达到麻醉深度后C臂机进行透视，再次标记骨折部位，并确定进针点。边透视边用开路器进行髓内钉置入，然后经此置入预弯弹性钉，弹性钉顶端垂直骨皮质，插入髓腔并旋转，让髓腔与弹性钉平行。C 型臂透视下逐步置入弹性钉，待髓内钉超过骨折断端后调整方向，稍向前推进髓内钉。此时，停止操作，进行第二枚弹性髓内钉的置入。最后调整髓内钉置入深度，以满足骨折复位及内固定。内固定后再次透视，确定骨折断端对齐及伤口无出血后缝合包扎。

1.4 观察指标

观察两组术中情况(切口长度、出血量及手术时间)，术前、术后1天、术后1周、术后1月视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)，术后3个月膝关节功能、术后恢复情况、术后3个月并发症发生情况等。

1.5 评价标准

VAS疼痛评分参考第八版外科学中疼痛评分标准[6]。关节功能评分参考Merchant关节功能分级[7]，将其分为优、良、可、差4个等级。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者术中情况及VAS评分的比较

微创组手术时间长于石膏固定组(P<0.05，表2)。两组患者手术前后VAS评分比较差异有显著性(P<0.05)，术后微创组患者VAS评分均显著低于石膏固定组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术中情况和术后VAS评分的比较

2.2 两组患者膝关节功能的比较

微创组患者膝关节功能优良率显著高于石膏固定组(χ2=5.28，P<0.05，表3)。

表3 两组患者膝关节功能比较 单位：例(%)

2.3 两组患者恢复情况的比较

微创组患者住院时间、完全负重时间、骨折愈合时间均显著低于石膏固定组(P<0.05，表4)。

表4 两组患者恢复情况的比较 单位：天

2.4 两组患者并发症比较

两组患者皮肤感染、关节强直、成角畸形、压力性损伤等发生情况比较差异无显著性(P>0.05)，微创组并发症总发生率明显小于石膏固定组(χ2=5.19，P<0.05，表5)。

表5 两组患者并发症的比较 单位：例(%)

2.5 两组患者典型病例比较

两组患者骨折均愈合良好，骨折线消失，无成角畸形及愈合不良(图1)。

图1 典型病例图片

3 讨 论

石膏固定是儿童骨折的常见固定方式，具有很好的固定作用[8-9]。然而针对下肢骨折，石膏固定可能会限制患者主动及被动功能锻炼的进行，无法有效贯彻快速康复外科学理念[10]。同时，石膏固定会增加患者治疗期间的不适感，尤其对于儿童，可能会导致治疗依从性的降低[11]。近年来，微创弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用逐渐增加，其不仅能有效发挥髓内钉的内固定作用，而且具有较小的创伤，有助于患者术后恢复[12]。

本文石膏固定组术中无切口及出血量，微创组手术时间显著长于石膏固定组(P<0.05)。此结果表明，髓内钉内固定具有较长的手术时间及较大的手术切口，其创伤性显著大于石膏内固定。关于出血量，股骨骨折本身存在出血，髓内钉进行固定时，股骨骨折的陈旧积血流出，这并不意味着手术造成的出血增加。段洪凯等[13]认为即使不进行髓内钉内固定，患者骨折部位也有一定量的积血，并等待吸收及机化。两组患者手术前后VAS评分比较差异有显著性，术后微创组患者VAS评分显著低于石膏固定组。此结果表明，相较于石膏内固定而言，髓内钉并未增加患者术后疼痛刺激，这可能与以下因素有关：①髓内钉固定后骨折相对固定，骨折断端并未产生相对移动，因此，并未增加疼痛刺激的产生。②髓内钉内固定的患者可进行被动及主动功能锻炼，有助于骨折周围血液循环的恢复，加速骨折愈合。③早期功能锻炼以及关节活动度的增加，能有效减少关节僵硬的发生，减少关节慢性疼痛的产生。本文微创组患者膝关节功能显著优于石膏固定组，同时微创组患者恢复时间显著少于石膏固定组。两组患者皮肤感染、关节强直、成角畸形、压力性损伤等发生情况比较差异无显著性，微创组并发症总发生率明显低于石膏固定组。微创弹性髓内钉内固定较石膏内固定更能有效减少股骨干骨折患者并发症的发生。这可能与髓内钉内固定较石膏内固定患者具有更好的早期活动范围，而早期被动功能锻炼及关节活动度的增加也有助于减少下肢骨折内固定造成的相关并发症。

综上所述，微创弹性髓内钉较石膏固定更能有效改善小儿股骨干骨折治疗效果及逛街功能，减少其术后疼痛及并发症的发生，有助于患者术后恢复，值得临床推广。