陈昌斌， 龙丁柏， 陈兴强

(琼海市人民医院创伤外科, 海南省琼海市 571400)

跟骨骨折是骨科最常见的跗骨骨折类型，因跟骨解剖结构的特殊性及复杂性，目前跟骨骨折在分型、治疗及预后评估方面难以达到统一标准[1]。特别对于骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折，可能导致患者后期严重的足踝功能障碍[2]。随着对跟骨骨折知识的不断深入及影像学的不断发展，骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者多倾向于手术治疗，但术式选择尚无统一标准[3]。本文采用经皮撬拨闭合复位空心钉内固定术治疗骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性选取本院2017年4月—2018年10月住院手术的跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者90例。根据手术方式不同分为两组。对照组45例采用切开复位钢板内固定治疗，男27例，女18例，年龄22～69岁，平均(41.17±4.27)岁；受伤至医院就诊时间2～8 h，平均(4.16±0.35) h；致伤原因坠落伤13例，交通伤19例，摔伤4例，压砸伤5例，其他原因4例；跟骨Sanders分型Ⅱ型28例，Ⅲ型17例。观察组45例采用皮撬拨闭合复位空心钉内固定术治疗，男29例，女16例，年龄22～70岁，平均(41.42±4.14)岁；受伤至医院就诊时间1～8 h，平均(4.08±0.46) h；致伤原因交通伤18例，坠落伤12例，摔伤4例，压砸伤7例，其他原因4例；骨折Sanders分型Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。

纳入标准：①X线确诊单侧跟骨骨折Sanders分型SanderⅡ型和Ⅲ型；②新鲜闭合性骨折，受伤至手术时间≤1周；③性别不限，年龄22～70岁，病例资料完整；④无严重心脏、肺、肝肾等脏器损伤。排除标准：①存在严重精神疾病，治疗过程中无法进行正常沟通；②合并传染疾病、严重血液疾病、恶性肿瘤；③影像学检查提示病理性骨折或者陈旧性骨折；④合并骨折周围神经损伤；⑤严重骨质疏松；⑥既往有跟部手术史；⑦哺乳期或妊娠期特殊人群。

1.2 经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术

观察组患者取侧卧位或者健侧卧位，患肢常规术区消毒铺巾，在C 型臂X线机透视下，于跟腱附着处内外侧缘进针，用电钻穿入1～2枚4.0斯氏针，进针方向与跟骨纵轴成50°～70°角，透视下见针进入距下关节面塌陷或者翻转骨折块中，进针深度不超过骨折线。术者一手握住撬拨针尽量向足鼎方向扳牵，一手握住前足尽量跖屈，由轻至重反复多次使塌陷的骨折板块上抬以至恢复关节平面的平整及C型臂透视下Bohler角在20°～40°之间。随后助手双手交叉环抱，两掌心相对用力挤压跟骨两侧，纠正跟骨向外侧膨隆移位，恢复跟骨高度39～44 mm、宽度25～34 mm及跟骨轴线。利用C型臂透视，如果Bohler角和Gissane角恢复，折端对位良好，则让助手以跟骨结节为进针点，将1枚直径3.5 mm斯氏针向距骨方向钻入，但不能进入距下关节，再以跟骨上下结节中点为进针点，与跟骨纵轴向外侧倾斜10°左右，钻入第二枚导针，经骨折线，固定于跟骨前方关节面下。用C形臂线机摄片进行侧位观察，确认跟骨形态及关节面复位满意后，空心钉内固定，手术完成后还需对伤口采取常规方式进行冲洗，逐层缝合切口，无菌包扎。

1.3 手术情况的观察

术后所有患者均随访12月，定期复查，记录两组手术时间、术中失血量、术后24 h引流量、住院时间及骨折愈合时间[4]。

1.4 影像学评价指标

两组患者术前、术后5天行标准正侧位X线片、CT检查，测量并记录跟骨宽度和高度、Bolher角、Gissane角等指标，跟骨宽度正常25～34 mm，跟骨高度正常39～44 mm，Bolher角正常25°～40°，Gissane角正常120°～145°。

1.5 临床疗效评价指标

①术前、术后7天、1年疼痛评估，采用VAS疼痛视觉模拟评分标准[5]：纸上面划一条10 cm长的横线，横线的一端开始到另外一段标记从0～10，0表示无痛，10表示剧痛；两者之间部分用1～9作标记表示不同程度的疼痛。患者根据自我疼痛感觉在线上标记。②术前、术后1年足部功能评分，采用Maryland足踝功能评分[6]，总分为100分，分为4个等级，即优为90～100分；良为75～90分；可为50～75分；差为<50分。

1.6 两组并发症发生情况

包括切口异常、创伤性关节炎、皮缘坏死、足跟痛等。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行分析，组间计量资料采用t检验，多个时间点之间的比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

观察组患者手术时间、住院时间较对照组明显缩短，术中出血量、术后24 h引流量明显减少(P<0.05；表1)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组影像学评价指标比较

两组患者术后5天Bohler角、Gussane角、跟骨宽度、跟骨高度均较术前明显改善(P<0.05)；两组患者术前、术后5天Bohler角、Gussane角、跟骨宽度、跟骨高度比较差异无显著性(P>0.05；表2)。

表2 两组影像学评价指标比较

2.3 两组VAS评分比较

两组患者术后7天、术后1年VAS评分较术前显著降低，术后1年VAS较术后7天也明显降低(P<0.05)；术后随访1年发现观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05;表3)。

表3 两组VAS评分比较 单位：分

2.4 两组Maryland足踝功能评分比较

对照组Maryland足踝功能评分优良率较观察组显著升高(P<0.05；表4)。

表4 两组Maryland足踝功能评分比较 单位：例(%)

2.5 两组并发症发生率比较

随访期间对照组并发症总发生率显著高于观察组(P<0.05；表5)。

表5 两组随访期间并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

跟骨骨折多为高处坠落伤及高能量暴力损伤，因骨折部位解剖特点和损伤机制，复位及固定难度大，部分患者即使经过治疗，依然出现持续的关节疼痛和功能障碍，是致残的主要原因[7]。目前手术治疗是骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折治疗的主要方法，手术重点在于恢复关节面平整和关节的对应关系，纠正跟骨内外翻畸形，主要的手术方式包括切开复位钢板内固定、经皮闭合复位空心钉内固定术、外固定架及关节融合术等，其中经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术应用最为广泛，具有操作简便、手术创伤小、术后恢复快等优势[8]。

本研究结果发现，经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术治疗骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折手术创伤更小，术中流血量更小，能够最大程度保留骨折端周围软组织，术后恢复更快，跟骨活动性更好，缩短了住院时间；而切开复位钢板内固定术对患者造成的创伤更大，术中失血量明显增多，术后伤口愈合较差，时常出现比较多的渗血，延长了住院时间。此外，术后5天对所有患者复查正侧位X线光片、CT检查等相关检查，评估骨折复位情况，结果发现，两组患者术后5天Bohler角、Gussane角、跟骨宽度、跟骨高度均较术前明显改善，说明经皮微创撬拨复位空心钉内固定术在骨折复位、矫正畸形方面效果稳定而且显著，经皮微创撬拨复位空心钉内固定术对骨折端血运的破坏小，术中无需掀起皮瓣，保护了足部皮肤，降低了术后切口异常、皮缘坏死、足跟痛等并发症发生率，说明经皮微创撬拨复位空心钉内固定术安全可靠[9]。本研究还发现两组患者术后7天、术后1年VAS评分较术前显著降低，术后1年VAS较术后7天也明显降低；其原因是因为两组患者术后7天内均介意卧床休息，疼痛程度并未表现出明显差异。术后随访1年发现观察组VAS评分显著低于对照组，可能与术后关节活动延迟，关节面复位欠佳有关[10]。经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术与切开复位钢板内固定术干预跟骨骨折患者预后Maryland足踝功能评分优良率方面差异无显著性。经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术治疗骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者预后Maryland足踝功能评分优良率显著高于传统切口复位钢板内固定术。结果表明，经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术较切开复位钢板内固定术更加微创和便利，有助于骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者术后足踝功能的快速康复[11]。

综上所述，在骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折Bohler角、Gussane角、跟骨宽度、跟骨高度恢复方面，经皮撬拔闭合复位空心钉内固定术能达到切开复位钢板内固定术相似的效果，不仅可以有效减少术中出血量、术后引流量、缩短住院时间等，且在改善远期疼痛、足踝功能方面效果更显著，安全可靠，具有较高的临床应用价值，可在广大基层医院推广应用。