许廷兰， 王 洲， 李团结， 刘芳欣， 李 健， 任永凤

(亳州市人民医院超声科，安徽省亳州市236800)

卵巢肿瘤因其早期临床症状不明显，容易出现误诊漏诊，多数患者确诊时已处于中晚期，错失了临床治疗的最佳时机，因此，卵巢肿瘤的早期诊断对于提升患者生存率至关重要。卵巢子宫内膜异位症囊肿(ovarian endometrioticcyst，OEC)与卵巢癌的鉴别诊断较为困难。超声是肿瘤检查的重要手段，具有经济适用、可重复性高的特点，在早期卵巢肿瘤筛查中应用广泛。糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)是临床上常用的血清肿瘤标志物，对于各类良恶性肿瘤的诊断具有显著价值[1]。抗缪勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)参与了胚胎早期性器官定向分化、女性卵泡规律形成等过程，近年来AMH对于卵巢癌的诊断价值越来越受到大家关注[2]。人附睾蛋白4(human epididymal protein 4，HE4)在正常卵巢及卵巢良性肿瘤组织中不表达或低表达，但在卵巢癌组织中表达明显升高，有助于卵巢肿瘤的良恶性判断[3]。临床上单一检测诊断卵巢良恶性肿瘤容易出现误诊和漏诊，因此本研究采用超声联合血清CA125、AMH、HE4鉴别OEC和卵巢癌，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2020年12月疑似OEC患者60例(OEC组)，卵巢癌患者30例(卵巢癌组，含2例卵巢交界性肿瘤)，均经术后病理确诊；另选择同期健康体检者60例(健康组)。3组间一般资料差异无显著性，具有可比性(P<0.05；表1)。本研究取得本院伦理委员会批准通过。

表1 各组一般资料的比较

纳入标准：①符合OEC和卵巢癌的诊断标准[4-5]；②自愿参与本研究并签订知情同意书；③临床资料完整；④卵巢癌患者未进行放化疗治疗。排除标准：①合并子宫肌瘤、月经不调史等其他妇科疾病；②内分泌功能紊乱；③肝肾等脏器功能异常；④合并其他恶性肿瘤。

1.2 超声检查

腹部和阴道超声检查采用Voluson E10超声诊断仪(美国GE公司)，先充盈膀胱，腹部探头频率2.0～4.0 MHz，腔内探头频率4.0～9.0 MHz，根据个体情况调整扫描深度。患者排空膀胱后行阴道超声检查，取膀胱截石位，探头频率6.5 MHz，探头表面涂耦合剂，套上避孕套进入阴道检查。充分观察囊肿大小、位置、内部光点、分隔光带、囊壁血供、壁厚等。

1.3 血清CA125、AMH、HE4指标的检测

所有研究对象收集空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min收集上清，-80 ℃保存待测。采用DX1800全自动化学发光仪检测CA125及AMH水平，采用Cobas8000全自动生物化学分析仪检测HE4水平。血清雌二醇(estradiol2，E2)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)检测分别采用相应测定试剂盒完成。试剂盒均由仪器公司配套提供，所有操作均按照仪器及试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 OEC和卵巢癌的超声特征

30例卵巢癌中含上皮性卵巢癌16例，非上皮性卵巢癌12例，1例黏液性交界性囊腺瘤和1例浆液性交界性囊腺瘤。超声检查(图1)显示OEC存在多个囊腔和分隔，卵巢癌以含实性组织及肿块血流较为多见，其中含实性组织15例，肿块血流13例，包块直径多大于100 mm，交界性肿瘤与卵巢癌的超声分布相类似。交界性肿瘤及卵巢癌患者中有14例存在腹水。

图1 OEC(左图)、交界性囊腺瘤(中图)和卵巢癌(右图)超声图像

2.2 各组血清CA125、AMH、HE4水平的比较

卵巢癌组血清CA125、HE4水平高于OEC组和健康组，AMH低于OEC组和健康组(P<0.05)。OEC组血清CA125、HE4水平高于健康组，AMH低于健康组(P<0.05；表2)。

表2 各组血清CA125、AMH、HE4水平的比较

2.3 超声、CA125、AMHE、HE4单独或联合检测的鉴别价值

超声、血清CA125、AMH、HE4在OEC和卵巢癌的鉴别中具有一定价值，联合检测鉴别诊断OEC和卵巢癌的价值相较于各项单一诊断明显提高(表3)。

表3 超声、CA125、AMHE、HE4单独或联合检测在OEC和卵巢癌中的鉴别价值 单位：%

2.4 超声、CA125、AMH、HE4单独或联合检测的ROC曲线

ROC曲线结果显示，超声、CA125、AMH、HE4单独检测诊断OEC的AUC分别为0.768(95%CI 0.679～0.857)、0.794(95%CI 0.712～0.875)、0.813(95%CI 0.736～0.889)、0.736(95%CI 0.645～0.826)；联合检测AUC为0.885(95%CI 0.823～0.947)。超声、CA125、AMH、HE4单独检测诊断卵巢癌的AUC分别为0.723(95%CI 0.616～0.831)、0.780(95%CI 0.688～0.873)、0.810(95%CI 0.724～0.896)、0.681(0.572～0.789)；联合检测AUC为0.909(95%CI 0.855～0.964)。联合检测价值均高于单一检测(图2)。

图2 超声、CA125、AMH、HE4单独或联合检测诊断OEC和卵巢癌的ROC曲线

3 讨 论

卵巢肿瘤是女性生殖系统的常见恶性肿瘤，多发生于未产、月经初潮及绝经晚人群，多数患者确诊时已处于晚期，死亡率较高，预后较差。OEC为子宫内膜异位症的常见类型，多为卵巢子宫内膜异位于卵巢组织周期性出血形成包块，具有较高复发性和广泛种植性的特点。有研究指出，子宫内膜异位性疾病可明显增加卵巢癌的患病风险，如透明细胞癌、子宫内膜样癌等[6]。研究发现，子宫内膜异位性疾病与卵巢癌发病相关联，其恶性转化率为0.3%～0.8%[7]。近年来，女性卵巢肿瘤的发病率存在逐年升高的现象。因此，临床寻找更高效的早期诊断方法对于改善患者的早期治疗和改善预后至关重要。

超声经腹部或阴道筛查盆腔病变是临床上的常用手段，超声检查通过观察肿瘤形态、边界、内部回声、有无腹水、有无血流信号等可初步判断肿瘤良恶性。肿瘤血管生成是良恶性肿瘤鉴别的关键，通过超声检查可了解肿瘤血管，对于卵巢良恶性判断具有一定优势。本研究中超声检查显示OEC存在多个囊腔和分隔，卵巢癌以含实性组织及肿块血流较为多见，其中含实性组织15例，肿块血流13例，包块直径多大于100 mm。交界性肿瘤与卵巢癌的超声分布相类似，交界性肿瘤及卵巢癌患者中有14例存在腹水。本研究结果还显示，超声鉴别OEC和卵巢癌的准确性为80.0%，说明超声对卵巢良恶性肿瘤的鉴别具有一定价值，但仍存在漏诊或误诊的情况。由于卵巢位置较深，OEC与卵巢肿瘤的囊肿超声特征较为相似，容易出现误诊[8]。而组织活检作为有创操作不同于子宫内膜诊刮或宫颈活检一样简便易行，因此结合体外血清肿瘤标志物检测以提高诊断的准确性受到广泛关注。

CA125抗原为含有半乳糖、N-乙酰氨基半乳糖链、N-乙酰氨基葡萄糖的糖蛋白，CA125在正常人群及多数良性肿瘤中含量较低，但在恶性肿瘤发生和发展过程中迅速增加。研究表明，CA125与卵巢癌患者肿瘤分期、远处转移等病理特征密切相关[9-10]。HE4为附睾分泌蛋白E4的前体物质，是一种新型的肿瘤标志物，其在正常卵巢组织中少量表达，在良性肿瘤中低表达，但在卵巢癌患者中表达水平相对较高。本研究结果显示，在OEC和卵巢癌患者中血清CA125及HE4水平相对正常女性明显升高，且在卵巢癌中升高更加明显，这与一些研究结果相类似[11-12]。AMH为2个相同亚基组成的二聚体糖蛋白，为转化生长因子β超家族的一员，在胚胎早期性器官定向分化、卵巢储备等生理过程中都有参与。研究表明，AMH是卵巢衰老的准确生物标志物[13]，AMH对于卵巢癌的诊断具有显著价值[14-15]。本研究结果显示，在卵巢癌患者中血清AMH显著降低，明显低于OEC组，在OEC组血清AMH也明显低于正常女性。本研究结果显示，超声联合血清CA125、AMH、HE4鉴别OEC和卵巢癌明显优于单一检测。因此，超声及CA125、AMH、HE4联合检测可提高OEC和卵巢癌的鉴别价值。

综上所述，超声、血清CA125、AMH、HE4为OEC和卵巢癌鉴别诊断的有效指标，联合检测具有更高的灵敏度、特异度和准确度。