李 文， 杨 燕， 崔 琴

(铜陵市立医院内分泌科，安徽省铜陵市 244000)

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)容易引起多种慢性并发症，其并发症具有隐匿性和渐进性，会导致患者致残、致死，其中微血管病变是最常见的糖尿病并发症，包括糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)[1]。目前公认胱抑素C(cystatin C，Cys C)是评估DN的敏感指标，可介导氧化应激和炎症反应，参与动脉粥样硬化过程，并与DPN的病理过程有密切关系[2]。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)可以反映机体2～3月血糖的控制情况，其水平越高，糖尿病患者病情越严重，持续的高血糖可损伤神经细胞，引起DPN[3]。振动感觉阈值(vibration perception threshold，VPT)是用于早期DPN的一种评价手段，可以预测糖尿病足溃疡风险[4]。本文选取本院就诊的108例T2DM患者作为研究对象，探讨血清Cys C、HbAlc与T2DM患者VPT的相关性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年8月期间到本院住院的108例T2DM患者作为研究对象。根据VPT值将患者分为正常组43例(双脚VPT≤15 V)，轻度异常组37例(双脚VPT 16～24 V)，重度异常组28例(双脚VPT≥25V)。

1.2 病例选择标准

纳入标准：均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中的诊断标准[5]；本研究经过患者及家属知情同意，伦理委员会批准。排除标准：1型糖尿病；糖尿病急性并发症；外伤、骨折、周围血管疾病等引起的神经病变；中毒性末梢神经炎、感染性多发性神经炎、脉管炎等所致的神经病变；脑梗死、腰椎及椎间盘病变；严重心、肝、肾等脏器疾病；急慢性感染；血液系统疾病；恶性肿瘤；免疫系统疾病；精神疾病。

1.3 资料搜集

记录所有研究对象的年龄、性别、身高、体质量、病程、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，测量身高、体质量后计算体质指数(body mass index，BMI)。

1.4 生化指标检测

清晨抽取空腹静脉血5 mL两份，以3 000 r/min离心分离血清，时间为10 min。采用氧化酶法测量空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)。采用酶联免疫吸附法测量总胆固醇(cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)。采用比浊法测量Cys C(试剂由北京利德曼生化有限公司提供，设备为美国贝克曼库尔特公司AU5800全自动生化分析仪)。采用胶乳增强免疫比浊法检测HbAlc水平(试剂盒均来自浙江伊利康生物技术有限公司，设备为瑞士罗氏公司cobas c800型全自动生化分析仪)。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 VPT检测

采用数字振动阈值检测仪(sensiometer A200，蓝讯时代科技有限公司)检测患者双足大拇趾基部骨突出处的VPT。患者取仰卧位，将探头放置在双足第一跖骨关节，振动频率为128 Hz，逐渐增加电流强度，使振动幅度增大，直至患者有振动感觉，此时的伏特数即为VPT，双足各测2次，取平均值。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 3组基本资料的比较

3组间性别比例、BMI、DBP、TC、LDLC、HDLC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重度异常组年龄、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc、VPT均显著高于轻度异常组和正常组(P<0.05；表1)。

表1 3组基本资料的比较

2.2 T2DM患者血清Cys C、HbAlc水平与VPT的相关性分析

经过Pearson相关性分析，年龄、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc与T2DM患者VPT均呈正相关(P<0.05；表2)。

表2 T2DM患者血清Cys C、HbAlc水平与VPT的相关性分析

2.3 T2DM患者足部VPT异常的Logistic回归分析

以T2DM患者VPT为因变量，以年龄、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc为自变量，经过Logistic多元回归分析，年龄、病程、Cys C、HbAlc是T2DM患者足部VPT异常的独立危险因素(表3)。

表3 T2DM患者足部VPT异常的Logistic回归分析

3 讨 论

DPN是导致糖尿病足的主要危险因素之一，但其起病隐匿，早期无症状，当出现临床症状时，大多数患者已经出现不可逆的轴索病变以及节段性脱髓鞘，因此早期诊断非常重要，可以提前进行干预，防止出现严重并发症[6]。VPT是检查髓神经纤维对振动觉的反应，具有无创、简便易行、重复性好等优点，对DPN具有较高的诊断价值[7]。

Cys C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，存在于有核细胞中，抑制同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)分解过程中的酶，提高血清Hcy水平，促进血管平滑肌的增殖，对微血管造成损伤[8-9]。Cys C及其降解产物还可激活中性粒细胞，促发炎症反应，损伤血管内皮细胞，引发微血管病变。有研究表明，高Cys C水平可对神经纤维轴突膜上的髓鞘蛋白完整性造成破坏，还可加剧氧化应激反应和炎症反应，导致神经轴突鞘膜的损伤[10]。郝国华等[11]研究表明，血浆Cys C高水平是糖尿病患者并发周围神经病变的独立危险因素。

HbAlc可以稳定可靠地反映过去2～3个月患者的平均血糖值[12]。高血糖可引起糖类分子在神经细胞中的蓄积，使细胞内渗透压增高，导致神经细胞发生水肿、变性，甚至坏死，致使神经纤维脱髓鞘和轴突变性；高血糖还可增强多元醇代谢通路，导致山梨醇合成增加，肌醇减少，可导致神经髓鞘肿胀和轴索的断裂[13-14]。因此HbAlc参与了微血管损伤过程，能作为糖尿病微血管病变的指标。

DPN的发生与多种因素有关，高血糖、高血压、高血脂等均与DPN有密切关系。本研究结果表明，3组间性别比例、BMI、DBP、TC、LDLC、HDLC差异无统计学意义，年龄、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc差异有统计学意义。提示VPT异常的T2DM患者确实存在高龄、病程长、血压高、血脂高、血糖高等基础病变，Cys C、HbAlc也与VPT异常有关，其中血脂指标仅TG差异有统计学意义，可能是因为本研究的样本量有限，导致结果有偏倚。本文重度异常组年龄、病程、SBP、FPG、TG、Cys C、HbAlc均显著高于轻度异常组和正常组。VPT值越大，说明神经病变越严重，提示Cys C、HbAlc在T2DM患者神经病变中有重要作用。

Pearson相关性分析，年龄、病程、SBP、TG、FPG、Cys C、HbAlc与T2DM患者VPT均呈正相关。因为患者的年龄越大，病程越长，存在的基础疾病越多，高血糖、高血压、高血脂会加重糖尿病的病情，加速并发症的发生。Logistic多元回归分析，年龄、病程、Cys C、HbAlc是T2DM患者足部VPT异常的独立危险因素。可能原因是年龄增长、病程延长，患者机体内存在一定程度的氧化应激反应、炎症反应、血管内皮损伤及血管功能异常等，导致血管内皮细胞衰老、自由基增多、一氧化氮活性降低，血管舒张功能降低，导致病情的明显进展，发生DPN的风险越大。HbAlc作为血糖控制的敏感指标，可以准确地评估血糖水平，持续的高血糖可导致神经细胞发生水肿、变性、坏死，加重DPN，增加糖尿病患者足溃疡发生的风险。Cys C即可直接对神经细胞造成损伤，还可促发炎症反应，Cys C通过提高Hcy水平，增强机体的氧化应激、一氧化氮途径损伤微血管的内皮细胞，并影响髓鞘碱基蛋白功能，从而加重DPN。因此Cys C、HbAlc共同参与了T2DM患者的周围神经病变过程。由此提示：通过有效控制患者的血压、血糖、血脂、Cys C等指标，能明显延缓糖尿病患者病程的进展，降低DPN的发生风险，提高患者生存质量。

综上，血清Cys C、HbAlc是T2DM患者VPT的独立危险因素，为预测2型糖尿病患者足部溃疡的发生提供参考依据。