林诗荣， 廖圣芳， 陈少伟， 黄国河， 林国诗

(1.中国人民解放军联勤保障部队第910医院神经外科， 福建省泉州市 362000； 2.福建医科大学附属漳州市医院神经外科， 福建省漳州市 363000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhag，aSAH)致死率高[1]。目前治疗aSAH的主要手段包括开颅动脉瘤夹闭术及介入栓塞术[2]，两者各有优势[3-4]。高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)是一种促炎因子，可作为评估aSAH病情及预后的有效指标[5]。和肽素(Copeptin)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)均可作为预测aSAH患者术后转归的辅助血清指标[6-7]。本文比较介入栓塞术和开颅夹闭术对aSAH患者的疗效及HMGB1、Copeptin和MMP-9的影响。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年10月—2020年5月在本院诊治的114例aSAH患者作为研究对象，根据不同手术方式，把入选病例均分为介入栓塞组和开颅夹闭组。介入栓塞组男31例，女26例；年龄25～72岁，平均(53.20±7.96)岁；前交通动脉瘤16例、后交通动脉瘤20例、大脑中动脉瘤12例、后循环动脉瘤9例；Hunt-Hess分级：Ⅱ级20例、Ⅲ级23例、Ⅳ级14例。开颅夹闭组男28例，女29例；年龄23～70岁，平均(53.09±8.37)岁；前交通动脉瘤18例、后交通动脉瘤22例、大脑中动脉瘤10例、后循环动脉瘤7例；Hunt-Hess分级：Ⅱ级21例、Ⅲ级25例、Ⅳ级11例。两组患者资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：全部患者均经颅脑CT及脑血管造影确诊，并符合aSAH诊断标准[8]；无颅脑手术及外伤史；临床资料齐全；符合本研究手术治疗指征。排除标准：患者依从性较低；合并血液系统疾病及高血压；合并其他恶性肿瘤；合并凝血功能异常、全身感染及自身免疫缺陷；再次复发的aSAH；合并其他脑部疾病，如脑梗死、脑外伤、脑血管畸形等。

1.3 治疗方法

两组患者术前均行常规术前检查、气管插管全麻、肝素化处理、常规消毒铺巾等准备措施。介入栓塞组行介入栓塞术：应用弹簧圈对患者瘤腔予以栓塞处理，根据造影情况，观察动脉瘤的形状、体积、宽度及是否存在穿支血管等，将导丝穿至患者的动脉瘤壁中，再次造影，以观察瘤体状态，确定微导管头部位置后，使用弹簧圈对其盘绕，并与解脱装置相连接，使其负极连接于穿刺点皮下钢针位置，正极连接于导丝金属裸露位置，适当对电压、电流进行调整，待弹簧圈解脱后，将微导管退出，并于术后压迫患者穿刺位置24 h。

开颅夹闭组行开颅夹闭术：根据动脉瘤情况，选择不同的入路方式，前、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤选择翼点入路，后循环动脉瘤选择枕下正中或是旁正中进行入路，将入路处皮瓣、骨瓣予以分离去除，将硬膜打开，在显微镜辅助下观察脑血管解剖部位，对瘤颈进行分离，谨慎对动脉瘤夹闭位置实施夹闭，术野内给予罂粟碱对大血管进行浸泡，对脑血管痉挛进行预防，对显微镜视野内的脑池内积血进行清除，缝合切口。

1.4 疗效判定

观察两组疗效、手术时间、术中出血量及住院时间。临床疗效[9]：显效：血流基本恢复正常，神经功能得到明显改善；有效：血流及神经功能稍有改善，但不明显，临床症状有所改善；无效：未达到上述显效及有效标准，疗效总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 血清因子检测

抽取患者术前及术后静脉血5 mL，离心分离后，采用酶联免疫吸附法(试剂盒购于上海谷研生物科技有限公司)检测血清HMGB1、Copeptin及MMP-9水平。

1.6 并发症观察

观察两组术后认知功能障碍、脑梗死、脑血管痉挛、颅内感染等并发症发生情况。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疗效及术中情况的比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=2.617，P>0.05；表1)。介入栓塞组手术时间、术中出血量及住院时间均低于开颅夹闭组(P<0.05；表2)。

表1 两组临床疗效的比较(n=57) 单位：例(%)

表2 两组手术情况比较(n=57)

2.2 两组HMGB1、Copeptin及MMP-9水平的比较

术后两组HMGB1、Copeptin及MMP-9水平低于术前，且介入栓塞组均低于开颅夹闭组(P<0.05；表3)。

表3 两组HMGB1、Copeptin及MMP-9水平的比较(n=57) 单位：μg/L

2.3 两组并发症比较

介术栓塞组并发症低于开颅夹闭组(χ2=5.625，P<0.05；表4)。

表4 两组并发症比较(n=57) 单位：例(%)

3 讨 论

开颅夹闭术及介入栓塞术是现阶段治疗aSAH的两种主要手段。本文结果显示，两组临床疗效总有效率无统计学意义。介入栓塞组手术时间、术中出血量及住院时间均低于开颅夹闭组，差异有统计学意义。提示介入栓塞术虽在aSAH疗效上与传统开颅夹闭术无明显差异，但其出血量更少，手术时间及住院时间更短，说明该手术操作较简单、微创，更有助于患者术后康复。

HMGB1水平表达与aSAH患者病情严重程度及预后密切相关[7,10]，HMGB1水平的增加，诱导炎性因子的释放，可进一步促进肿瘤性疾病的形成发展[11-12]。血清Copeptin水平在蛛网膜下腔出血患者中异常升高，并与患者神经功能、Hunt-Hess分级密切相关[13]。血清MMP-9及其底物发挥着维持动脉形态和功能的重要作用，MMP-9异常表达与aSAH发生发展及预后转归密切相关，当MMP-9水平出现异常升高时，可致使动脉结构发生改变，引起动脉扩张、动脉瘤形成及破裂[14]。本文两组术后HMGB1、Copeptin及MMP-9水平低于术前，且介入栓塞组低于开颅夹闭组，提示介入栓塞术可有效改善aSAH患者动脉瘤的发生发展，维持动脉血流稳态，对患者术后恢复具有积极的促进作用。分析原因可能与介入栓塞术微创及清瘤效果好有关。本文介入栓塞组术后并发症发生率低于开颅夹闭组，提示在aSAH治疗上，介入栓塞术是一种安全有效的治疗手段。分析原因可能是介入栓塞术更为微创，避免开颅夹闭术对脑动脉血管的牵拉和压迫，减轻脑组织损伤，进而降低相关并发症的发生。

综上所述，介入栓塞术治疗aSAH，创伤小，有助于患者术后恢复，可改善患者血清中HMGB1、Copeptin及MMP-9水平，且并发症少。具有临床推广意义。