王开乐， 金贤德， 王 甄， 张 欣， 周 杰

(北京中医药大学深圳医院影像科，广东省深圳市518116)

踝外侧韧带损伤主要由间接外力因素导致，情况严重时可合并骨折，其症状以肿胀、瘀血、局部疼痛为主。高频超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常用于肌肉、肌腱、软组织等的诊断，均具有较高的分辨率，两种方法在临床应用上具有各自特点并且存在一定的差异[1-2]。既往有关高频超声和MRI诊断踝关节外侧副韧带损伤的研究较多，但绝大多数仅粗略比较了韧带损伤的检出率，以经验性影像学分析为主，未对踝外侧韧带损伤的类型细致分析，与手术检查的一致性分析也较少。因此，本研究从此方面展开分析，旨在探讨高频超声与MRI对不同类型踝外侧韧带损伤的诊断价值，为临床诊断提供更多参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年6月—2019年6月收治的疑似踝外侧韧带损伤患者68例，致伤原因高处坠落20例，车祸23例，扭伤14例，其他原因11例，所有患者均进行高频超声及MRI检查。68例患者中，男41例，女27例，年龄20～61岁，平均年龄(37.46±21.58)岁，病程1天～4个月，平均2.1个月。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①近3个月内踝关节受伤史，伤后明显肿痛，踝关节活动受限，疑似踝外侧韧带损伤；②入院后行高频超声及MRI；③患者及家属自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①既往踝关节手术史；②合并骨质疏松、关节感染；③病例资料不全。

1.2 高频超声检查

采用迈瑞Resona 7彩色超声诊断仪进行检查，线阵探头频率6～12 MHz。沿外侧韧带走向进行纵断扫查，在扫查期间与健侧进行比较，进行足外旋、内旋、内外翻等被动运动，并在期间进行动态扫查，仔细观察纤维连续性、韧带厚度、运动过程中韧带的活动度和张力、关节积液情况、韧带周围软组织血肿情况。

1.3 MRI检查

采用1.5TiMR(美国GE Signa HDi生产)核磁成像仪，包裹式表明线圈。患者取仰卧位，脚踝自然放松，足先进体位，取踝关节后位置，跖屈20°稍旋，检查固定部位，防止患足内外旋。采用快速自旋回波序列进行横断位扫描，TR/TE=3 200 ms/30 ms，加用脂肪饱和抑制技术，获取质子加权成像及T2WI；以横断面为定位基础进行冠状位扫描，双回波快速自旋回波扫描(TR/TE=3 200 ms/30 ms)，自旋回波T1WI扫描(TR/TE=600 ms/15 ms)；矢状位扫描也以横断面为定位基础，采用脂肪饱和抑制技术，进行双回波快速自旋回波扫描(TR/TE=3 200 ms/30 ms)，全部扫描视野设置为180 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm，矩阵256×256。

1.4 踝外侧韧带损伤分级标准

参考踝外侧韧带损伤分级标准[3]。Ⅰ级损伤：踝关节表面韧带受损，韧带过度拉伸，仅表现为单纯距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)损伤；Ⅱ级损伤：踝关节周围韧带受损，部分韧带撕裂，表现为ATFL+单纯跟腓韧带(culeaneofibular ligament，CFL)损伤；Ⅲ级损伤：踝关节周围韧带受损伴骨折，韧带完全撕裂，表现为ATFL+CFL+距腓后韧带(posterior talofibular ligament，PTFL)损伤。

1.5 观察指标

①观察比较高频超声与MRI对不同类型踝关节外侧损伤的检出率，包括ATFL、CFL、PTFL损伤；②以手术检查结果为金标准，观察高频超声及MRI检查的灵敏度、特异度及总体准确率；③观察比较高频超声及MRI检测踝外侧韧带损伤分级的准确率；④观察比较高频超声与MRI对骨挫伤、骨折碎片、肌腱损伤、关节腔积液等踝关节复合损伤的检出情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数数据以例(%)表示，组间比较行χ2检验。采用Kappa一致性检验检测两种方法的一致性，κ>0.7代表一致性较高，0.4～0.7代表一致性中等，κ≤0.4代表一致性较弱。以手术检查结果为金标准，分析高频超声及MRI的灵敏度、特异度、准确率。检验水准α=0.05，均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高频超声和MRI对踝外侧韧带损伤检出率的比较

踝外侧韧带损伤检出率MRI显著高于高频超声(P<0.05；表1)。

表1 MRI和高频超声踝外侧韧带损伤检出率的比较(n=68) 单位：例(%)

2.2 高频超声和MRI诊断踝外侧韧带损伤价值的比较

MRI与金标准手术检查比较，对踝外侧韧带损伤检查的灵敏度为96.92%，特异度为100%，总体准确率为97.06%，Kappa值为0.735，一致性较高。高频超声与金标准手术检查比较，对踝外侧韧带损伤检查的灵敏度为84.61%，特异度为100%，总体准确率为85.29%，Kappa值0.327，一致性较弱。一致性比较详见表2及表3。

表2 MRI和手术检查诊断踝外侧韧带损伤一致性的比较 单位：例(%)

表3 高频超声和手术检查诊断踝外侧韧带损伤一致性的比较

2.3 高频超声和MRI诊断踝外侧韧带损伤分级价值

与高频超声比较，各级损伤检查MRI准确率较高，但仅Ⅲ级损伤检查差异有显著性(P<0.05；表4)。

表4 高频超声和MRI诊断踝外侧韧带损伤分级的比较 单位：例(%)

2.4 高频超声和MRI对复合损伤检出率的比较

高频超声与MRI对骨折碎片、肌腱损伤、关节腔积液的检出率差异无显著性(P>0.05)，MRI对骨挫伤的检出率显著高于高频超声(P<0.05；表5)。

表5 高频超声和MRI对复合损伤检出率的比较 单位：例(%)

2.5 MRI和高频超声诊断典型图片

典型患者扭伤致踝关节损伤，MRI表现为距腓前韧带肿胀、信号增高，部分连续性中断，提示距腓前韧带撕裂(图1)。

图1 患者男，37岁，踝关节外侧韧带Ⅱ级损伤(ATFL+CFL)A～H为MRI，A～D为横断面，E～H为矢状面，可见距腓前韧带部分撕裂，韧带连续性中断，韧带边缘毛糙，厚度及宽度改变，关节间隙变宽。I为超频超声，可见距腓前韧带肿胀、撕裂，局部连续性中断。

3 讨 论

踝外侧韧带损伤约占踝关节损伤的90%，踝关节损伤多由外力引起的关节内翻、跖屈过度导致[4]。踝外侧韧带损伤若不及时治疗会引起踝关节炎、继发性踝关节不稳及踝关节慢性疼痛等疾病，极大影响患者身体状况和生活质量[5]。

影像学检查是踝关节损伤的主要诊断方法。正常的踝关节外侧韧带的高频超声图像为中低回声，结构较为清晰，厚度一般为3～5 mm，动态扫查可显示较大张力[6]。踝外侧韧带损伤后，其内部回声、张力、形态与健侧有较大差异。一般挫伤显示韧带发生肿胀，但连续性好，回声不均匀；部分撕裂显示部分区域连续性变细或中断；完全撕裂显示连续性中断，出现无回声区，断端回声增强[7]。正常的踝关节外侧韧带MRI表现为所有序列的带状或条状低信号改变，韧带为纤维条索样变化[8]。踝外侧韧带损伤后，韧带形态学发生改变，边缘毛糙，韧带厚度及宽度改变，韧带连续性完全或部分中断，关节间隙变宽，关节腔及脂肪间隙异常[9]。

本研究结果显示，MRI对踝外侧韧带损伤检出率显著高于高频超声且一致性较高，灵敏度及总准确率均高于高频超声诊断。MRI与高频超声诊断对踝关节外侧韧带Ⅰ级损伤及Ⅱ级损伤检查准确率均较高，对Ⅲ级损伤检查的准确率MRI高于高频超声；两种方法对骨折碎片、肌腱损伤、关节腔积液的检出率均较高，MRI对骨挫伤的检查检出率显著高于高频超声。有研究认为MRI与高频超声配合检查可提高对踝外侧韧带损伤诊断的准确率，并且能够较好的发现患者的合并症状[10]。高频超声检查价格低廉，对患者无创伤，可重复检查，可动态观察韧带的损伤部位，但不足之处是高频超声的分辨率较低，仅依靠内部回声判断是否存在韧带断裂，无法辨识踝关节整体解剖结构的细微之处，易受到脂肪组织干扰，对骨挫伤、骨折等复合损伤检出率较低[11]，故诊断踝外侧韧带损伤仍有较大局限，容易发生漏诊，检出率比MRI低。临床发现，在进行高频超声检查时，对距腓前韧带损伤可以选择跖屈位检查，避免背屈位，韧带断裂成像更易观察；而对于跟腓韧带损伤可以选择背屈位，尽可能减少成像切面影响，提高准确度。相对于高频超声，MRI在软组织诊断中分辨率较高，成像更清晰，检查无创，不会受到脂肪组织干扰，但价格不菲，操作较为复杂，对医师的专业技能要求较高。在临床中MRI对韧带的追踪难度较高，对于扫描角度的控制需要比较精确，而高频超声诊断则较为容易，对医师技术要求低[12]。医师可根据患者病情和经济条件，首选高频超声检查，若成像不清晰无法确认可进一步行MRI增加诊断准确性。

综上所述，高频超声及MRI对于不同类型踝外侧韧带损伤诊断效果均较好，但MRI略优于高频超声。两种方法均能够为患者进一步的治疗提供有效依据，临床上可结合两种检查方法灵活运用。