周智恩，卢萍，姚娟，徐文豪，简旖沫，马瑶，包牧龙

成都市第一人民医院，四川成都 610017

脓毒症是感染导致机体反应失调，进而危及患者生命的器官功能障碍疾病，具有发病率高，病情演变复杂，进展迅速等特点，且病死率居高不下［1］。凝血功能障碍不仅是脓毒症的严重并发症之一，且贯穿始终，在发生发展过程中具有重要作用［2］。35%的严重脓毒症患者可发展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。DIC的出现以及能否被纠正是影响患者转归的独立因素［3-4］。目前，对脓毒症患者凝血功能障碍及DIC是否需要进行抗凝血治疗仍存在争议，临床救治极为困难［5-6］，针对脓毒症凝血功能障碍的研究已成为危重医学领域的热点和难点。中医药疗法对炎症和凝血具有双重调节的作用，且日渐成效。因此，中医药防治脓毒症凝血功能障碍的研究具有现实意义［7］。笔者采用清源生化汤治疗脓毒症，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2020年3月四川省成都市第一人民医院重症医学科收治的80例脓毒症患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各40例。对照组男22例，女18例；年龄（70.35±8.60）岁；肺部感染18例，重症胰腺炎5例，化脓性胆管炎6例，泌尿系感染7例，败血症4例。治疗组男25例，女15例；年龄（76.70±9.25）岁；肺部感染16例，重症胰腺炎6例，化脓性胆管炎7例，泌尿系感染6例，败血症5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义（sepsis-3）》［5］的诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 符合《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［8］，辨证均属气虚血瘀证。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；年龄≥18岁；签署知情同意书。

1.4 病例排除标准过敏体质及对已知中药过敏者；有重要脏器出血或出血倾向者；妊娠期及哺乳期妇女；正在使用抗凝剂或其他活血化瘀类药物者；治疗未超过48 h死亡或自动放弃者；患有免疫系统疾病或近期内使用免疫调节剂者。

1.5 治疗方法对照组参照2012年国际严重脓毒症及脓毒症休克治疗指南［9］进行西医常规治疗，包括早期液体复苏，抗感染，抗休克，控制血糖，器官支持和基础病因治疗等。治疗组在对照组治疗的基础上口服或鼻饲自拟清源生化汤治疗，具体药物组成：黄芪30 g，水牛角30 g，生地黄15 g，赤芍30 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，莪术8 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚各100 mL。

1.6 观察指标检测两组患者治疗前后凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体、血小板计数（platelet，PLT）、白 细 胞 计 数（white blood cell，WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CPR）和降钙素原（procalcitonin，PCT）等指标的变化，并在治疗前后进行急性生理与慢性健康状况评分系统II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）评分、脓毒症相关序贯性器官衰竭（sequential organ failure，SOFA）评分；记录患者ICU住院时间、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率和28 d内病死率。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脓毒症患者治疗前后凝血功能指标比较两组患者治疗后PT、APTT、INR、Fib及D-二聚体水平低于本组治疗前，PLT高于本组治疗前，治疗后治疗组PT、APTT、INR、Fib及D-二聚体水平低于对照组，PLT高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组脓毒症患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表1 两组脓毒症患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 PT（t／s）APTT（t／s）INR Fib（ρ／g·L-1）D-二聚体 PLT／×109·L-1对照组 40治疗前 21.80±1.46 88.24±15.86 1.76±0.23 7.80±1.23 9.80±3.48 79.45±17.64 40治疗后 19.20±1.38*79.40±12.68*1.64±0.21* 5.54±1.12* 6.40±2.42* 95.45±18.50*治疗组 40治疗前 21.60±1.28 88.62±17.08 1.54±0.26 7.84±1.20 9.96±3.30 78.32±18.46 40 治疗后 16.00±1.08*＃55.32±15.28*＃1.29±0.20*＃2.86±0.88*＃2.55±1.68*＃125.78±18.50*＃

2.2 两组脓毒症患者治疗前后炎症指标比较两组患者治疗后WBC、CRP、PCT低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脓毒症患者治疗前后炎症指标比较（±s）

表2 两组脓毒症患者治疗前后炎症指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 WBC／×109·L-1 CRP（ρ／mg·L-1）PCT（ρ／μg·L-1）对照组 40 治疗前20.30±3.53 108.90±35.69 11.40±3.28 40治疗后 12.74±4.09* 65.43±13.40* 6.30±1.29*治疗组 40治疗前 19.80±2.70 109.04±35.38 12.58±3.19 40治疗后 7.49±0.78*＃21.26±9.32*＃ 1.14±0.57*＃

2.3 两组脓毒症患者治疗前后APACHE II评分、SOFA评分比较两组患者治疗后APACHE II评分、SOFA评分低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组脓毒症患者治疗前后APACHE II评分、SOFA评分比较（±s，分）

表3 两组脓毒症患者治疗前后APACHE II评分、SOFA评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 APACHE II评分SOFA对照组 40 治疗前22.56±2.46 8.76±1.62 40治疗后 15.36±2.06* 7.64±1.58*治疗组 40治疗前 22.80±2.40 8.65±1.45 40治疗后 10.28±1.86*＃ 5.50±1.08*＃

2.4 两组脓毒症患者治疗后ICU住院时间、MODS发生率和28 d病死率比较治疗组ICU住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组MODS发生率和28 d病死率高于治疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组脓毒症患者治疗后ICU住院时间、MODS发生率和28 d病死率比较（±s）

表4 两组脓毒症患者治疗后ICU住院时间、MODS发生率和28 d病死率比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n ICU住院时间（t／d）MODS发生率／% 28 d病死率／%对照组40 20.20±15.36 47.50 46.51治疗组 40 12.21±9.48*32.50 45.00

3 讨论

脓毒症是我国乃至全球危重症领域普遍面临的难题，据不完全统计，每年约有100万人群罹患脓毒症，平均住院病死率17.9%，重症脓毒症病死率达25%～30%，脓毒性休克甚至达到40%～50%［9-10］。由于脓毒症具有极高的患病率和病死率，探索新的治疗方法迫在眉睫［11］。

脓毒症发病机制与机体过度炎症反应、凝血功能异常等密切相关。炎症和凝血两大系统被认为是脓毒症最根本的病理改变，也是诱发脓毒症休克和MODS的核心因素［12-13］。脓毒症发生时，失控的炎症反应和紊乱的凝血状态形成连锁反应，并引起全身各系统、器官广泛损伤。炎症细胞被过度激活，炎症递质释放，大量内毒素进入血液，进而激活凝血系统，而生理性抗凝及纤溶系统均受到一定程度抑制，使机体处于高凝状态，导致大量微血栓形成，造成微循环障碍，最终可使脓毒症发展为DIC。反之，凝血系统过度活化容易促使炎症的进一步发展，最终导致脓毒症伴器官功能障碍［14-15］。由此可见，凝血功能障碍是脓毒症向严重脓毒症、脓毒性休克甚至MODS恶化发展过程中的关键环节［16-17］。西医治疗脓毒症凝血功能障碍逐渐步入瓶颈期，虽然重组人活蛋白C最大的意义是反证了高凝问题在脓毒症中的重要性，但其价格昂贵，尚未广泛应用［18］。低分子肝素虽然广泛应用于DIC治疗，但不可避免地导致了出血风险的增加及感染的扩散［19-20］。

脓毒症凝血功能障碍属中医学“血瘀证”范畴，脓毒症之瘀作用于机体主要可见血热、血瘀、出血及血栓形成等，病势缠绵难愈，以发热、口唇紫绀、肢体末梢发凉、皮肤瘀斑，舌紫暗或有瘀斑，脉数涩等为主要临床表现。关于脓毒症患者所生之血瘀的成因，历代医家论述颇多。血瘀的概念，在《说文解字》中说：“瘀，积血也”；关于其病因病机，《诸病源候论》中明确记载“血之在身，随气而行，常无停积，若因堕坠损伤，即血行失度……皆成瘀血。”叶天士认为：“凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血。”瘀血的治疗原则为祛瘀，唐容川《血证论》谓：“瘀血不祛，新血不生”，亦云“凡系离经之血，与营养周身之血己睽绝不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化权，故凡血证，总以祛瘀为要。”尽管如今有关脓毒症之瘀的辨证体系各家争鸣，究其形成原因，主要有两方面：一是“因虚感邪而发”，正气虚衰，气虚无力推动血行而致瘀，血瘀又阻遏气机运行，如此形成恶性循环。正所谓“血随气行”“气为血之帅”；二是“因邪气爆盛而突发”，邪毒入侵，热毒炽盛，侵入营血，煎灼津液，血失濡润，血热壅滞血脉，血行不畅而致瘀血内结或热毒迫血妄行，致血溢脉外而为瘀。瘀血不祛，新血不生，则出血不止，出血又可成瘀，瘀血留存，则热毒更甚。“毒”“瘀”“虚”三者密切相关，相互转化，相互滋生而阻滞脉络为患。毒瘀是本病病机的关键，贯穿始终，故本研究以益气扶正、化瘀解毒为治疗之旨［21］。

自拟清源生化汤中黄芪补气生血，匡扶正气，取其“正气存内，邪不可干”“气为血帅，气行则血行”之意；水牛角清心解毒，心火得清，则诸火皆平，正所谓“除暴安良，去其邪以存其正”；生地黄滋阴凉血清热，协助水牛角解血分之热毒，二者相伍，热清则血不受其煎灼，血脉通畅；牡丹皮、赤芍清热凉血、祛瘀止痛；川芎活血行气；莪术破血祛瘀，行气止痛，其力峻效宏。诸药配伍，共奏益气摄血、凉血散瘀之功效，达到气机畅、热毒清、瘀血除、新血生之目的。现代药理学研究证实，黄芪可调节淋巴细胞亚群失衡，改善免疫功能，增强心肌收缩力等作用［22-23］。活血化瘀药不仅具有抗凝血，调控凝血因子，抑制血小板聚集，改善微循环的作用，还具有拮抗感染症细胞因子，调节免疫反应，抑制白细胞、血栓素等有害血管活性介质的作用，从而减轻严重脓毒症的症状，遏制病情进展［24-25］。

综上所述，自拟清源生化汤治疗脓毒症，可改善患者凝血功能，减轻炎症反应。