693 名二级医院临床护士道德勇气现状及影响因素分析

2021-10-20何俊杨小路夏晗月向新元韩未来王冬华

护理学报 2021年18期

何俊，杨小路，夏晗月，向新元，韩未来，王冬华

（长沙医学院护理学院，湖南长沙 410219）

道德勇气，在护理领域中被定义为护士坚守职业道德准则并严格遵守准则行事的能力[1-2]。随着医疗环境的不断变化，护理工作范畴不断拓展，护理工作量逐渐增加，临床护士常会遇到道德价值观冲突的情况，若护士在拓展个人与专业工作中缺乏道德勇气，会使其因受到道德困扰而沉默于常规工作中，对患者置于可见的危险中而觉得愧疚或自责，最后累积挫折与压力发生倦怠和离职，严重影响护士身心健康，降低护理组织建设的稳定性[3]。目前国外越发关注护士道德勇气，主要采用描述性横断面研究以及基于临床经验展开因果的分析讨论，其中所纳入的变量多集中在道德或伦理层面，而对于其他层面的解释变量以及关于道德勇气结局变量的实证层面仍需深入[4-5]；国内对护士道德勇气的研究正处于起步阶段，多以对其理论探析为主[6]，且关于护士道德勇气的测评工具仍需在实践研究中进一步验证和完善[2]，未来需更多学者通过进行调查实验等途径关注护士的道德勇气。研究表明，道德勇气受组织氛围及成员关系影响，而内部人身份认知与反馈寻求行为可促进个人建立组织成员之间良好的关系，差错反感文化可反映组织氛围[6-8]。二级医院承担着我国近半数人口的诊疗任务，目前在此领域对临床护士的有关研究多集中于三级医院[9-12]。本研究旨在调查二级医院临床护士道德勇气现状，并分析其影响因素，以期为采取针对性措施提高临床护士道德勇气提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样的方法，于2020 年7—8 月选取湖南省湘西自治州6 所二级甲等医院（永顺县人民医院、保靖县人民医院、龙山县人民医院、保靖县中医院、凤凰县中医院、湘西州肿瘤医院），1 所二级乙等医院（湘西自治州精神病院）的临床护士作为研究对象。纳入标准：临床注册护士；工作年限≥1 年；知情同意，自愿参与并配合研究。排除标准：进修护士和实习生；调查期间休病、请事假者。根据样本量要求及估算方法，样本数至少是变量数的5～10 倍[13]，本研究变量数为56，因此本研究调查的样本量应在280～560 名，最终调查共计693 名。本研究已获长沙医学院医学伦理委员会批准（2021021）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷自行编制，包括年龄、性别、工作医院类型、婚姻状况、最高学历、工作年限、职称、用工性质、是否满足自己当前的月收入、是否满意自己当前的工作状态、认为自己的性格类型。

1.2.2 道德勇气量表由Numminen 等[1]于2018 年编制，用于评估临床护士道德勇气水平。中文版道德勇气量表由王丝瑶等[2]于2019 年翻译并修订，用于测量临床护士自我评估的道德勇气，量表Cronbach α 系数为 0.905。该量表包括道德操守（7 个条目）、对患者进行良好照护的承诺（5 个条目）、同情心及真正与患者同在（5 个条目）、道德责任（4 个条目），共4 个维度21 个条目。均采用Likert 5级评分法，从“与我完全不符”到“与我完全相符”分别赋值为1～5 分。总分为 21～105 分，得分越高表示护士的道德勇气越高。本研究中该量表总Cronbach α 系数为0.906。本研究已获得中文版量表作者授权使用该量表。

1.2.3 反馈寻求量表由Callister 等[14]于1999 年编制，用于探索员工反馈寻求行为。由巩振兴[15]于2017年翻译并用于评估企业员工的反馈寻求行为，宁川川等[8]于2018 年应用该中文版量表评估护士群体，量表总Cronbach α 系数为0.894。该量表包括领导观察式反馈寻求（2 个条目）、领导询问式反馈寻求（2 个条目）、同事观察式反馈寻求（3 个条目）、同事询问式反馈寻求（4 个条目），共4 个维度11 个条目。均采用Likert 7 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值 1～7 分。总分 11～77 分，得分越高表示受试对象的反馈寻求行为越好。本研究中该量表总 Cronbach α 系数为 0.912。

1.2.4 内部人身份认知量表由Stamper 等[16]于2002年编制，用于研究员工的内部人身份认知。由汪林等[17]于2009 年翻译，用于评估中国企业员工的内部人身份认知。胡悦等[9]于2016 年应用该中文版量表调查护士群体，量表总 Cronbach α 系数为 0.897。该量表为单维度，共6 个条目。均采用Likert 7 级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值1～7 分。总分6～42 分，得分越高表示受试对象的内部人身份认知程度越高。本研究中该量表总 Cronbach’s α 系数为0.722。

1.2.5 差错反感文化量表由Van 等[18]于 2005 年编制，用于测量员工感知差错反感文化水平。王月玥[7]于2016 年翻译并修订，用于测量中国企业员工感知差错反感文化水平。刘世卿等[10]于2019 年将该中文版量表用于护士群体调查，量表Cronbach α 系数为 0.837。该量表为单维度，共 11 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从“完全不同意”至“完全同意”赋值为 1～5 分。总分 11～55 分，得分越高表明受试者差错反感文化的感知越强烈。本研究中该量表总Cronbach α 系数为 0.794。

1.3 调查方法本研究采取问卷调查法，由经过统一培训的调查员发放问卷。由经统一培训的调查员采用统一指导语向受试对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，征得其知情同意后发放问卷，采用匿名方式现场填写并回收问卷，回收时核对有无漏项，如有及时请受试对象补充完善。共发放问卷744 份，回收有效问卷693 份，有效回收率为93.2%。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 分析数据，计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述；不同特征护士道德勇气得分的组间比较，采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；道德勇气与反馈寻求行为、内部人身份认知、差错反感文化的相关性采用Pearson 相关分析检验；道德勇气的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 693 名二级医院临床护士，年龄19～54（30.84±6.74）岁；其中男 17 名（2.5%），女 676名（97.5%）；工作医院类型：专科医院 221 名（31.9%）、中医院 164 名（23.7%）、综合医院 308 名（44.4%）；工作年限 1～35（11.06±5.98）年；多为已婚 443 名（63.9%；最高学历：大专及以下 382 名（55.1%）、本科及以上 311 名（44.9%）；职称：护士 237 名（34.2%），护师 267 名（38.5%），主管护师 171 名（24.7%），副主任护师及以上18 名（2.6%）；用工性质以非编制为主，520 名（75.0%）；459 名（66.2%）对自己当前月收入满意； 604 名（87.2%）对自己当前工作状态满意；认为自己的性格类型：外向型151 名（21.8%）、介于外向与内向的中间型456 名（65.8%）、内向型86 名（12.4%）。

2.2 本组二级医院临床护士道德勇气、反馈寻求行为、内部人身份认知、差错反感文化得分情况本组护士道德勇气、反馈寻求行为、内部人身份认知、差错反感文化总分分别为（84.28±9.48）、（60.72±8.31）、（27.99±3.15）、（26.05±4.92）分；各维度得分见表 1。

表1 本组二级医院临床护士道德勇气、反馈寻求行为、内部人身份认知与差错反感文化得分（n=693，，分）

项目道德勇气道德操守对患者进行良好照护的承诺同情心及真正与患者同在道德责任反馈寻求行为领导观察式领导询问式同事观察式同事询问式内部人身份认知差错反感文化条目数21 7 5 5 4 1得分范围21～105 7～35 5～25总分84.28±9.48 28.29±3.69 19.61±2.67条目均分4.01±0.45 4.04±0.53 3.92±0.53 1 2 2 3 4 6 1 1 5～25 4～20 11～77 2～14 2～14 3～21 4～28 6～42 11～55 20.10±2.59 16.28±2.19 60.72±8.31 10.31±2.34 11.13±1.79 16.66±2.61 22.63±3.13 27.99±3.15 26.05±4.92 4.02±0.52 4.07±0.55 5.52±0.76 5.16±1.17 5.57±0.89 5.55±0.87 5.66±0.78 4.66±0.53 2.37±0.45

2.3 本组二级医院临床护士道德勇气与反馈寻求行为、内部人身份认知及差错反感文化相关性分析Pearson 相关分析结果显示，本组二级医院临床护士道德勇气总分与反馈寻求行为总分呈正相关（r=0.349，P＜0.001）；与内部人身份认知总分呈正相关（r=0.426，P＜0.001）；与差错反感文化总分呈负相关（r=-0.334，P＜0.001）。见表 2。

表2 本组二级医院临床护士道德勇气与反馈寻求行为、内部人身份认知及差错反感文化的相关性分析（n=693，r）

2.4 不同特征二级医院临床护士道德勇气得分的比较将本组二级医院临床护士按性别、年龄、婚姻状况、最高学历、工作医院类型、用工性质、工作年限、职称、是否满足自己当前的月收入、是否满意自己当前的工作状态、认为自己的性格类型分组，比较其道德勇气总分。结果显示：不同性别、年龄、最高学历、工作年限、职称、认为自己性格类型的二级医院临床护士，其道德勇气总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同婚姻状况、工作医院类型、用工性质、是否满足自己当前的月收入、是否满意自己当前的工作状态的二级医院临床护士，其道德勇气得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 不同特征二级医院临床护士道德勇气总分的比较（n=693，，分）

项目婚姻状况不在婚在婚工作医院类型专科医院中医院综合医院用工性质编制非编制是否满足自己当前的月收入n 道德勇气总分统计量t=4.577 P 0.033 250 443 83.26±9.42 84.86±9.47 F=10.116<0.001 221 164 308 83.45±10.63 82.18±7.78 85.99±9.14 t=9.7400.002 173 520 86.21±9.94 83.64±9.24 t=4.9570.026否是234 459 82.51±10.09 85.18±9.02是否满意自己当前的工作状态t=19.605<0.001否是89 604 70.70±6.06 86.28±8.15

2.5 本组二级医院临床护士道德勇气影响因素的多元线性回归分析以道德勇气总分为因变量，将单因素分析及相关性分析有统计学意义的8 个变量（婚姻状况、工作医院类型、用工性质、是否满足自己当前的工作月收入、是否满意自己当前的工作状态、反馈寻求行为、内部人身份认知、差错反感文化）作为自变量，进行多元线性回归分析。共线性诊断显示：各模型的容忍度均在0.7～0.9，方差膨胀因子均＜2，考虑自变量之间不存在多重共线性。多元线性回归分析结果显示：是否满意自己当前的工作状态、反馈寻求行为、内部人身份认知、差错反感文化是本组二级医院临床护士道德勇气的影响因素（P＜0.05），共解释总变异的42.7%。见表 4。

表4 本组二级临床护士道德勇气影响因素的多元线性回归分析（n=693）

3 讨论

3.1 本组二级医院临床护士道德勇气处于中等偏上水平本研究结果显示，本组二级医院临床护士道德勇气所有条目均分为（4.01±0.45）分，与量表条目赋分中间值3 分比较，处于中等偏上水平；略高于Khoshmehr 等[19]及 Taraz 等[20]研究结果，可能与研究对象的工作环境、组织文化、医疗制度等方面的差异有关。本组二级医院临床护士道德勇气处于中等偏上水平，究其原因：随着现代护理事业的发展，对护士专业素质及职业道德要求也相应提高，护士因各种临床伦理问题导致的心理及行为变化受到越来越多的研究学者关注[11，21]，随着伦理教育的开展，护士应对伦理事件的经验及能力得到了提升，在伦理决策中更能坚守基本的护理职业原则及职业价值观，进而提升其道德勇气。研究指出，随着年龄的增长、工作经验和对工作环境的熟悉程度的增加，护士道德勇气与勇敢行为也相应增强，具有较高道德勇气的护士的榜样作用进一步增强了组织中其他护士的道德勇气水平[19]。本研究中，二级医院临床护士的年龄（30.84±6.74）岁，工作年限为（11.06±5.98）年，职称为护师及其以上者占比65.8%，即本组护士关于临床伦理事件的应对经验较为丰富，对临床情境与行为有较强的辨析能力，使其能在面临道德决策时坚守职业道德准则，以较高水平的道德勇气维护患者的权益，同时在此过程中为其他护士起到良好的示范作用，进而也提升了护士整体道德勇气水平，故本组临床护士道德勇气处于中等偏上水平。

3.2 本组二级医院临床护士道德勇气的影响因素

3.2.1 是否满意自己当前的工作状态本研究结果显示，是否满意自己当前的工作状态是护士道德勇气的影响因素（B=12.468，P＜0.001），即对自己当前的工作状态满意的护士，其道德勇气的水平较高。究其原因：道德勇气的开展会受到个人特质的影响[6]，若护士对自己当前工作状态持满意态度时，则表明其正处于正向情绪中，对临床工作中产生问题保持积极态度，而非采取逃避、畏惧的消极策略。 Sadooghiasl等[22]表示，良好的工作环境可增加对护士勇敢行为的支持，有益于道德勇气的形成。因此对自己当前的工作状态满意的护士，也表明其所处于良好的工作环境中，对其中压力的影响感知较低，即工作环境中的障碍对护士的影响较低，进而有效地提升护士的道德勇气并运用于临床情境中。

3.2.2 反馈寻求行为本研究结果显示，反馈寻求行为是护士道德勇气的影响因素（B=0.203，P＜0.001），即反馈寻求行为越好的护士，其道德勇气的水平越高。究其原因，反馈寻求行为是一种自我调节活动，强调个体的主动调节适应，是指个体通过积极主动的观察或询问领导、同事等来获取组织中有价值的信息以适应组织和个人发展需要的一种主动行为[23]，能让寻求者用来发展技能等，也是其解决模糊性和不确定性的重要源泉[24]。护士通过反馈寻求行为观察其他人的活动或环境变化来获取信息资源，进行自我调整，并在此过程中增加与科室成员的互动，建立情感体系，营造良好的人际关系及工作氛围[8，25]，为提升其道德勇气提供保障[6]。研究指出，勇敢行为可通过迎接护理挑战、增加工作阅历而产生，并且护士可通过观察他人的勇敢行为而提升道德勇气[19]，因此拥有较好的反馈寻求行为的护士能在面临道德伦理事件时主动观察并学习他人的勇敢行为，进而提升其道德勇气。

3.2.3 内部人身份认知本研究结果显示，内部人身份认知是护士道德勇气的影响因素（B=0.588，P＜0.001），即内部人身份认知得分越高的护士，其道德勇气的水平越高。究其原因，内部人身份认知从正向角度反映组织成员关系，是个体在组织中所获得的个人空间与接受程度的认知，衡量个人归属感[16]，利于其形成与组织相契合的价值观，更好融入组织并接纳组织规章制度，进而表现出更多帮助组织成员的良好人际互动[17]。内部人身份认知程度越高的护士，其心里越坚信自己为组织中的内部成员，在临床工作过程可获得其他成员的支持，具有更高的组织归属感和责任感，进而构建团结协作的护理团队氛围，增进成员间的良性互动，提供支持、促进资源交换或信息交流、增进彼此信任与合作，形成和谐轻松的人际关系及工作环境[9]，为护士提升其道德勇气提供良好的保障[6]。

3.2.4 差错反感文化本研究结果显示，差错反感文化是护士道德勇气的影响因素（B=-0.220，P＜0.001），即感知差错反感文化越强烈的护士，其道德勇气的水平越低。究其原因，差错反感文化指个体感到沮丧并极力采取一切措施遮掩错误的文化氛围，其为组织中重要的环境变量，从负向角度衡量组织氛围[18]。研究指出，当个体感受到的差错反感文化越弱，则越不会畏惧产生差错，也不会产生因犯错而受到组织成员的责备和嘲笑的消极想法，而是选择与成员积极应对差错并对差错进行思考和学习，最终营造良好的工作环境氛围[7，10]。马家忠[6]指出，虽然护士道德勇气的水平高更能构建和谐的护患关系，但也可能由此会给自身带来负面影响，例如产生冲突、纠纷等，加之中国文化以和为贵，因此容易害怕冲突。若护士感知组织中的差错反感文化较弱，表明其认为即使自己因坚守职业道德行事而产生矛盾冲突时仍可得到同事的支持，不会担心受到来自组织的伤害和负面评价，进而使其在不会受到质询或行政惩罚的安全保证下，勇敢面对并处理困难情境，进而提升其道德勇气。

4 对策

建议二级医院护理管理者关注对自己当前的工作状态不满意的临床护士并及时与其沟通，共同分析原因，帮助建立积极的工作状态；积极通过开展团队性活动以构建和谐的内部关系，给予其更多的情感支持和组织支持，培养临床护士对组织归属感，增强内部人身份认知；引导与鼓励临床护士采取有效的反馈寻求策略及对待差错采取正确行为，设置系统完善的差错管理体系，增强其心理安全和差错学习行为，进而提升临床护士道德勇气。同时道德勇气水平较高的临床护士应发挥榜样及带头作用，引导临床护士提升个人的道德勇气。