朱晓雯，徐嘉蔚，王玉飞，司学众，张国军△

1.首都医科大学附属北京天坛医院检验科/国家药监局体外诊断试剂质量控制重点实验室/北京市免疫试剂临床工程技术研究中心，北京 100070；2.首都医科大学临床检验诊断学系，北京 100070

脑卒中是由于脑血管破裂或血栓阻塞引起脑组织损伤的一类急性脑血管疾病，根据发病机制不同可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。流行病学调查显示，脑卒中的发病率呈现出不断上升且年轻化发展的趋势，其高致死、致残率的特点，给患者带来沉重的精神、经济负担[2]。不同类型脑卒中治疗及预后差异较大，目前临床上仍以临床症状及影像学检查结果作为诊断脑卒中的主要依据，寻找单一或多种生物标志物来加快脑卒中的诊断及分型，以期在最短时间内对患者进行个体化治疗对改善预后具有重要意义。脑血管病变是脑卒中发病的重要原因，近年来研究发现，炎性和凝血指标在脑血管病变过程中发挥重要作用[3-4]。文献研究指出，脑卒中患者发病后不同凝血指标改变或早于影像学改变，除此之外还可引起炎症指标改变，这些指标的改变可进一步使凝血系统被激活，引起抗凝、凝血、纤溶水平变化[5]。本文旨在探讨几种常见的凝血和炎症指标在出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者中的变化及鉴别诊断价值，为脑卒中的诊断提供重要依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9月至2020年9月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊的494例脑卒中患者为研究对象。494例脑卒中患者中出血性脑卒中患者195例，其中男154例，女41例，平均年龄(54.41±12.79)岁；缺血性脑卒中患者299例，其中男232例，女67例，平均年龄(62.41±12.83)岁。所有入组患者均经《中国脑血管病疾病分类2015》[6]制定的诊断标准确诊。排除标准：(1)凝血功能异常者；(2)合并重要脏器器质性损伤的患者；(3)临床资料不完整者；(4)依从性较差的患者；(5)精神疾病患者；(6)合并全身严重感染者。

1.2方法 入组对象静脉血采集：(1)受试者空腹12 h后采血3.0 mL，3 000 r/min，离心10 min，取上层血清使用日立(LABOSPECT008AS)全自动生化分析仪进行超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平检测；(2)空腹静脉血以枸橼酸钠抗凝，3 000 r/min，离心10 min，取血浆使用沃芬(ACL TOP700)全自动凝血分析仪进行凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)、纤维蛋白原降解产物(FDP)水平检测；(3)空腹静脉血以EDTA抗凝，使用迈瑞(BC-6900)全自动血液细胞分析仪进行白细胞计数(WBC)、中性粒细胞、淋巴细胞计数检测。临床操作严格按照试剂盒中使用说明步骤进行。

1.3观察指标 记录出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者凝血指标(APTT、PT、Fib、D-D、FDP)和炎症指标[hs-CRP、WBC、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)]水平，分别进行组间比较，观察其相关性并评估各个指标在鉴别不同类型脑卒中的诊断价值。

2 结 果

2.1出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者一般资料比较 较两组患者的一般资料比较显示，缺血性脑卒中、 出血性脑卒中患者的性别、高血压、吸烟、饮酒史构成情况差异无统计学意义(P>0.05)，缺血性脑卒中组年龄显著高于出血性脑卒中组，且高脂血症史和糖尿病患者比例更高(P<0.05)，见表1。

表1 不同类型脑卒中患者一般资料比较

2.2出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者凝血与炎症指标水平比较 相较于缺血性脑卒中患者，出血性脑卒中患者WBC、NLR明显升高，PT明显延长(P<0.05)；同时，出血性脑卒中患者Fib、hs-CRP水平均明显低于缺血性脑卒中患者(P<0.05)，两组在其余指标之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同类型脑卒中患者各检测指标比较[M(P25,P75)]

组别D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)Fib(g/L)hs-CRP(mg/L)出血性脑卒中0.75(0.49,1.17)1.83(1.15,3.02)3.37(2.87,4.08)a5.17(1.81,10.97)a缺血性脑卒中0.76(0.51,1.40)1.78(1.19,3.47)3.55(3.06,4.14)6.70(2.47,12.32)

2.3凝血和炎症指标鉴别出血性脑卒中和缺血性脑卒中的效能分析 以PT、Fib、WBC、NLR、hs-CRP为变量分别评价各个指标对鉴别出血性脑卒中和缺血性脑卒中的诊断价值。ROC曲线分析可知，上述指标对鉴别出血和缺血性脑卒中展现出一定的诊断价值(P<0.05)，其中PT、WBC和NLR对于鉴别出血性脑卒中和缺血性脑卒中的曲线下面积(AUC)分别为0.564、0.554、0.589，灵敏度分别为77.9%、54.4%、62.6%，特异度分别为32.4%、54.8%、55.5%，截断值分别为11.15 s、8.44×109/L、3.77；hs-CRP和Fib对于鉴别出血性脑卒中和缺血性脑卒中的AUC分别为0.560、0.555，灵敏度分别为52.8%、58.2%，特异度分别为54.4%、54.9%，截断值分别为6.07 mg/L、3.44 g/L。见表3。

表3 凝血和炎症指标在鉴别不同类型脑卒中的诊断价值

3 讨 论

脑卒中是目前常见的心脑血管疾病之一，具有高发病率、发病急骤、高致死率、高致残率等特点。其包括缺血性和出血性脑卒中两种类型，缺血性脑卒中的发病率占全部脑卒中的60%～70%，出血性脑卒中占20%～30%[7]。据统计我国脑卒中的发病率有所增高，且越来越年轻化，因此对脑卒中患者做出快速准确的诊断显得尤为迫切[2]。

调查研究表明，年龄、性别、吸烟、酗酒及缺乏运动等都可作为脑卒中的危险因素，此外，糖尿病、高脂血症、高血压等疾病也与脑卒中的发生、发展密切相关[8-9]。课题组前期研究发现在脑卒中患者中有吸烟、酗酒及缺乏运动等不良生活方式的例数比例明显高于健康者，且在脑卒中患者中合并糖尿病、高脂血症、高血压等疾病的例数比例较健康者明显升高[10]。本文对缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者一般情况比较发现，缺血性脑卒中组患者的年龄明显高于出血性脑卒中患者，与SHAMS等[11]的研究类似。在一项关于我国华东地区脑卒中患者的研究中也发现了相同结果，该研究还发现55岁以上男性或65岁以上女性缺血性脑卒中的发病率是出血性脑卒中的2.122倍[12]，这些研究表明年龄增长与缺血性脑卒中的发病率显著相关，是影响缺血性脑卒中的危险因素。此外，笔者还发现缺血性脑卒中患者有较高的高脂血症和糖尿病患病率，既往有研究报道缺血性脑卒中与高血糖和高血脂水平密切相关[12-13]，提示及时对存在上述不良生活方式者进行干预，对降低脑卒中的发生率及改善患者预后具有积极意义。

脑卒中是一种复杂的脑血管疾病，其发生、发展涉及多种病理生理过程。多篇研究表明，与健康受检者相比，脑卒中患者的凝血和炎症指标明显升高，积极的抗凝和抗炎治疗可改善患者预后[14-15]。

研究发现，脑卒中与不同程度的凝血功能障碍有关，越来越多的学者认识到凝血指标在脑血管疾病诊断及治疗中显示出积极的应用价值[3]。本文分析了缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者的凝血指标，研究显示与缺血性脑卒中患者相比，出血性脑卒中患者Fib水平降低，PT延长(P<0.05)。正常情况下，机体的抗凝和促凝处于动态平衡，若此机制失衡可引发机体出血或血栓形成[16]。缺血性脑卒中发生的主要原因是脑血管栓塞或血栓形成，导致血管内皮损伤无法发挥清除作用，进一步使凝血因子激活并聚集，凝血系统亢进，机体呈现高凝状态[17]。而Fib作为体内参与凝血过程的重要因子，当血液处于高凝状态时其水平会明显升高。不同于缺血性脑卒中，出血性脑卒中多由于脑内血管破裂引起，脑出血发生后释放组织因子和凝血活酶导致血脑屏障通透性增高，同时大脑血管内皮系统受损，凝血系统被激活，随出血量增多，APTT和PT会相应延长，此时的机体处于低凝状态[18]。ROC曲线分析显示，PT、Fib对鉴别出血和缺血性脑卒中展现出一定的诊断价值(P均<0.05)，其中PT的诊断效能较好，AUC为0.564，灵敏度为77.9%，特异度为32.4%。

除凝血功能紊乱之外，缺血性脑卒中患者全身或者局部会出现不同程度的炎性反应，可进一步导致炎性因子水平的变化，炎性因子可直接或间接参与炎性细胞的活化和浸润，使脑代谢异常进而加速病程进展[19]。hs-CRP 是一个反映炎症存在的生物标志物，有文献报道，hs-CRP是缺血性脑卒中的独立危险因素[20]。本研究显示，缺血性脑卒中患者hs-CRP水平明显高于出血性脑卒中患者。这是由于缺血性脑卒中患者体内血液流速较慢，容易形成血栓，进而损伤血管内皮细胞，使体内出现较严重的炎性反应。此外，本研究还发现，WBC、NLR在缺血性脑卒中患者中明显低于出血性脑卒中患者，可能是由于相较于缺血性脑卒中患者，出血性脑卒中患者在发病早期会出现颅内压增高，在此应激状态下血浆儿茶酚胺和皮质醇增高，加之脑组织受压，引起交感神经兴奋，进一步刺激骨髓储存池释放中性粒细胞，使白细胞和中性粒细胞增多[21]。ROC曲线分析显示，WBC、NLR、hs-CRP对鉴别出血和缺血性脑卒中也具有一定的诊断价值(P均<0.05)，其中NLR的诊断效能较其他指标高，AUC 为0.589，灵敏度为62.6%，特异度为55.5%。

综上所述，PT、Fib、WBC、NLR和hs-CRP对鉴别不同类型脑卒中具有一定的应用价值，可作为临床脑卒中辅助诊断的参考，在准确、及时诊断脑卒中及患者个体化治疗等方面具有积极意义。