谭 蓓 赵 楠 李乃适 曹 玮 朱铁楠 刘晓清 杨 红

新型冠状病毒疫情防控常态化下，传统线下课堂已逐渐向线上和线下教学相结合模式转化。但线上教学模式在一些复杂学科是否能获得与线下教学相似的效果，尚需更多研究来提供理论支持。临床流行病学(clinical epidemiology)作为一门重要的研究生课程，对于指导临床医生未来开展临床科研和循证医学实践具有重要作用[1～3]。而该课程因涉及较多理论性概念和研究方法，课堂教学较为晦涩难懂，需要融入以案例为基础学习(case-based learning, CBL)的教学方法，将学生带入特定情景，从而加强理论联合实践。但线上教学作为新兴教学方法，是否可以达到与线下教学同等效果尚不确定。因此，本研究将CBL应用于线上线下相结合的教学模式中，通过临床流行病学课程，评估比较线上教学和线下教学效果。

一、对象与方法

1.研究对象：采取整群抽取2020级北京协和医学院研究生85人，其中在校学生线下课堂学习49人，由于疫情原因不能返校学生线上学习36人。收集性别、年龄、毕业院校级别等信息。本研究依托问卷星平台，采取线上问卷调查方法，分别于课前和课后学生自愿扫取二维码匿名填写问卷。

2.教学内容和教学方法：本次教学内容为临床流行病学课程中病因学研究，教学时间3个学时，包括病因学基本概念、研究方法、测量指标和评价原则4个部分。教学方法采用CBL线上线下相结合的模式，包含了案例设问-小组讨论-教师点评总结三段式CBL教学法。

3．研究内容：通过课前和课后病因学知识问卷，评估教学效果，并进一步比较线上教学和线下教学的差异；通过反馈问卷调查，评估学生对线上教学和线下教学的评价。

4. 研究方法：病因学知识问卷共16题，由基本概念(6道题)、研究方法(5道题)、测量指标(3道题)和评价原则(2道题)4个部分组成。知识问卷满分16分，以百分制85分和60分进行换算划分为：≥14分记为优秀，≥10分且<14分为良好， <10分为不及格。评估课前和课后问卷的评分等级(优秀、良好和不及格)率，计算每部分和总体平均分值，比较课前和课后评分等级和平均分值差异，比较线上教学和线下教学平均分值差异。教学反馈问卷由5道题构成，均采取李克特量表(Likert scale)的5分法(1：非常不同意；2：不同意；3：不一定；4：同意；5:非常同意)量化评分，满分5分。本研究已经获得北京协和医院医学伦理学委员会批准(S-K1419)。

二、结 果

1.研究对象基本情况：2020级北京协和医院临床研究生85人，课前问卷和课后问卷完成率分别为85.9%(73/85)和77.6%(66/85)。男性、女性比例为35.6%(26/73) vs 64.4%(47/73)，平均年龄22.7±0.6岁。本科毕业院校以985/211医学院校45.2%(33/73)和直辖市/省级医学院校34.2%(25/73)为主。

2.CBL教学方法效果:CBL教学后较教学前，病因学知识问卷总分明显提高 (9.7±2.6分 vs 6.5±2.3分,P=0.000)。其中，病因学基本概念 (3.9±1.2分 vs 2.8±1.3分,P=0.000)、研究方法(2.1±1.1分 vs 1.7±1.0分,P=0.02)、测量指标(2.0±0.9分 vs 1.1±0.8分,P=0.000)和评价原则(1.5±0.6分 vs 0.9±0.7分,P=0.000)均较课前明显提高。课后优秀(4.5%)、良好(47.0%)和不及格(48.5%)率，较课前优秀(0.0%)、良好(5.5%)和不及格(94.5%)率明显提高(P=0.000，图1)。

图1 病因学知识课前问卷和课后问卷结果比较A.教学前和教学后病因学知识问卷总分和各部分分值；B.教学前和教学后病因学知识问卷评分等级

3.线上教学和线下教学效果比较：线上教学和线下教学前，课前病因学知识问卷总分(6.5±2.4分 vs 6.1±2.4分,P=0.50)，以及基本概念(2.7±1.3分 vs 2.7±1.3分,P=0.99)、研究方法(1.8±1.1分 vs 1.6±0.9分,P=0.45)、测量指标(1.1±0.9分 vs 0.8±0.8分,P=0.32)和评价原则(0.9±0.7分 vs 0.9±0.7分,P=0.94)各亚项分数比较，差异无统计学意义(图2)。

图2 病因学课线上和线下教学前和教学后知识问卷评估结果A.线上和线下教学前病因学知识问卷基线评估情况;B.线上和线下教学后病因学知识问卷评估情况

教学后效果评估：线上教学和线下教学后，课后病因学知识问卷总分(10.0±2.8分 vs 9.2±2.1分,P=0.85)，以及基本概念(4.2±1.4分 vs 3.6±0.9分,P=0.52)、研究方法(2.2±1.1分 vs 2.0±1.1分,P=0.17)、测量指标(2.1±0.9分 vs 1.9±1.0分,P=0.18)和评价原则(1.5±0.6分 vs 1.5±0.6分,P=0.91)各亚项分数比较，差异无统计学意义(图2)。

4.线上教学和线下教学反馈:授课老师讲课思路清晰程度(4.8±0.5分 vs 4.9±0.3分,P=0.23)；病因学讲课内容难易程度(2.9±1.5分 vs 2.9±1.1分,P=0.82)；本次课程学习自我评价掌握程度(3.2±0.8分vs 2.9±0.8分,P=0.20)；本次病因学讲课对自己的帮助程度(4.4±0.8分vs 4.5±0.6分,P=0.70)；本次病因学课程的总体评价比较，两者比较差异无统计学意义(4.6±0.6分vs 4.6±0.6分,P=0.94,图3)。

图3 病因学教学评价情况A.病因学教学整体反馈评价情况;B.线上和线下病因学教学反馈评价情况

三、讨 论

新型冠状病毒疫情暴发以来，面临疫情防控常态化管理，传统线下教学模式需要逐渐向线上和线下相结合的多元化教学模式转化。而临床研究方法学课程因涉及大量基本概念、研究方法、测量指标和评价原则，单纯理论讲解较为晦涩不易理解，因此，本研究采取了CBL在线上线下相结合的教学模式。结果显示病因学知识问卷总分较课前明显提高49.2%，其中测量指标和评价原则教学效果最为突出，分别提高81.8%和66.7%，其次是研究方法和基本概念，分别提高39.3%和23.5%。上述结果充分表明，在线上和线下相结合的课堂上，通过案例分析方法理论联合实践，可以明显加强原则指标和概念方法的理解掌握，获得良好教学效果[4]。

线下教学是课堂上面对面授课为主的传统教学方式，而线上教学是通过互联网和移动设备实施的新型教学模式。新型冠状病毒疫情暴发以来，线上教学或线上线下相结合教学已越来越多应用于各种教学活动，也预期会成为未来一定时间的主要教学模式[5～7]。但线上教学作为新兴教学方法，是否可以达到与线下教学同等效果尚不确定。本研究中首先通过教学前基线评估表明，学生在教学前对病因学知识掌握程度差异无统计学意义。通过线上教学和线下教学，病因学知识总分和各亚项分数均明显提高，且两组间比较，差异无统计学意义，充分表明线上教学可以获得与线下教学同等教学效果，肯定了线上线下相结合这种新型教学模式的积极作用。

本次课程总体评价、讲课思路清晰程度、讲课对学生的帮助性均获得较高评价，且讲课难易程度适中，但课程掌握程度尚未达到非常理想的水平。对于初次接触临床研究方法的医学生而言，大量的基本概念和研究方法确实会导致较高的学习难度，因此，CBL课堂教学后，需要进一步通过分组实例讨论，不断强化学习-理解-实践。此外，线上教学获得与线下教学一致的反馈评价，体现了学生对线上教学的形式和效果均给予了充分肯定。

本研究的局限性在于实际授课需以班级为单位开展教学工作，故采取整群抽样方法，未能采取随机抽样或整群分层抽样方法。样本量是基于参加课程全部85人，由于本研究属于探索性研究，故未能进行样本量计算，但结果进行检验效能分析power可以达到0.8以上，未来会在此基础上以更佳的抽样设计方案进行教学效果验证。

综上所述，本研究充分揭示线上教学可以获得与线下教学同等效果和学生评价，将CBL通过线上线下相结合的模式应用于临床流行病学教学之中，获得了良好教学效果。