代元强 徐业好 王 春 孙国林 刘 坤 查燕萍 盛 颖 侯 炯 薄禄龙 卞金俊

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)主要包括肺部感染、肺不张、胸腔积液、急性呼吸衰竭，是造成患者术后病死率增加、住院时间延长的重要原因[1]。根据手术类型的不同，PPCs发生率为5%～33%，发生PPCs的外科患者术后30天病死率高达20%[2]。结直肠肿瘤是世界排名第3位的恶性肿瘤，手术切除是其主要治疗方案。老年结直肠肿瘤患者本身潮气量降低，残气量增加，且常合并其他疾病，围术期并发症发生率显著升高[3～5]。围术期麻醉药物使用、手术创伤应激也会对老年患者术后肺功能产生影响。因此，探讨此类患者PPCs危险因素有助于识别高危患者并予以有效防治措施。本研究回顾分析笔者医院2019年老年结直肠肿瘤根治性切除术患者围术期资料，为临床有效防治PPCs提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料:本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(CHEC2020-148)。检索笔者医院DoCare麻醉临床信息系统(麦迪科技，V3.1.0 build153)与嘉和电子病例系统，筛选2019年1～12月首次行结直肠癌根治性手术1652例患者，选取≥60周岁且临床资料完整的662例患者予以回顾分析，其中男性434例，女性228例，患者年龄61～90岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术中发生心血管意外事件(如心搏骤停等)；临床研究数据资料缺失(本研究观察指标内容任意一项缺失)；非气管插管的全身麻醉；年龄<60岁；术前已有严重呼吸相关疾病的患者(严重哮喘、COPD急性发作期、严重影响肺功能的肺组织切除手术、肺心病、呼吸功能不全)；术前已有肿瘤转移或接受长期化疗患者。

2.PPCs诊断标准:PPCs定义为术后住院期间新发生的肺部并发症，主要包括肺部感染、肺不张、胸腔积液、急性呼吸衰竭。使用MGS评分标准衡量PPCs[6]。MGS评分标准共8条：①发热>38℃；②白细胞计数升高(>11.2×109/L)；③肺不张或合并胸部X线相应表现；④咳嗽、咳脓性痰；⑤痰培养阳性；⑥临床诊断肺炎；⑦呼吸空气时血氧饱和度<90%；⑧延长住院时间。其中，前6条提示肺部感染，患者满足4条或更多可诊断为PPCs。

3.观察指标:收集患者一般资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、非急/重肺部基础疾病、肺部影像学改变、免疫系统疾病)、术式(是否使用腹腔镜、是否腹壁肠造口、肠粘连松解、联合脏器切除)、实验室检查(血常规、血白蛋白)；围术期相关资料(麻醉时间、术前及术后祛痰解痉药物使用、失血量、尿量、晶体量、胶体量、红细胞悬液、血浆、术中及术后舒芬太尼总使用量)及患者转归等。

结 果

662例患者中有45例(6.80%)发生PPCs(并发症组)，其中肺部感染28例(62.22%)、胸腔积液11例(24.44%)、急性呼吸衰竭4例(8.89%)、肺不张2例(4.44%)。与无并发症组比较，并发症组患者住院天数显著延长，术后28天病死率显著增加(P<0.05，表1)。

单因素分析显示，并发症组患者年龄较大，术前血中性粒细胞百分比明显高于无并发症组(P<0.05)。并发症组患者术前及术后血红蛋白、血白蛋白显著低于无并发症组(P<0.05)。并发症组患者术中胶体液、红细胞悬液及血浆静脉滴注量显著高于无并发症组(P<0.05，表1)。

表1 老年结直肠肿瘤根治性切除术患者一般情况、术中及术后指标的比较

本研究中PPCs为45例，为避免多因素Logistic回归分析时过度拟合，仅选取患者年龄、术前中性粒细胞百分比、术前血红蛋白、术前血白蛋白4个术前变量予以回归分析。患者年龄>80岁及术前血白蛋白<30g/L是老年结直肠肿瘤患者根治性切除PPCs的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 老年结直肠肿瘤患者根治性切除PPCs的独立危险因素分析

讨 论

老年人是众多疾病的高发人群，结直肠肿瘤发生率较高，手术治疗是最根本且彻底的治疗方法，是否发生围术期并发症关系到患者预后和生活质量。老年手术患者肺部感染等PPCs的发生率为10%～40%，延长住院时间，增加医疗费用[7，8]。本研究结果表明，笔者医院老年结直肠肿瘤患者根治性切除PPCs发生率为6.80%；发生PPCs的患者住院天数显著延长，术后28天病死率显著增加[9]。既往临床研究认为，吸烟、肺部并发症等是PPCs发生的相关危险因素[10]。笔者对患者既往吸烟史、既往史进行分析，两组比较差异无统计学意义。

随年龄增长，PPCs发生率明显升高，这与老年人肺弹性及顺应性下降、功能残气量增加、氧储备功能降低相关[11]。疼痛刺激及围术期麻醉药物作用引起呼吸浅慢、主动咳嗽排痰减少等，均为PPCs的发生提供了条件[12]。该类肿瘤根治手术有传统开腹手术及腹腔镜手术，术式会对患者产生一定影响。传统开腹手术创伤范围广，疼痛刺激重，腹腔镜手术时围术期CO2气腹建立会对患者呼吸造成影响，这些因素理论上均会促进PPCs的发生，本研究中两组各有部分患者接受腹腔镜手术，结果比较差异无统计学意义。本研究结果显示，并发症组患者平均年龄明显升高，证实年龄是结直肠肿瘤患者PPCs的危险因素之一。Logistic回归分析亦进一步表明，年龄>80岁是老年结直肠肿瘤患者根治性切除PPCs的独立危险因素。

本研究纳入的所有患者术后均接受了静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，使用舒芬太尼进行镇痛治疗，结果可见两组舒芬太尼术后使用剂量差异无统计学意义(P=0.344)[13]。

通过比较患者术前白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、血红蛋白及血白蛋白的差异，可见发生PPCs的患者手术前后血红蛋白、血白蛋白含量明显较低，间接提示营养状况较差者易发生PPCs。Logistic回归分析则确证术前中重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)是此类患者PPCs的独立危险因素，提示临床医生应及时识别并有效处理术前低蛋白血症，以降低患者PPCs风险。

既往报道认为，短于2h的腹部手术患者PPCs发生率较低，大于3h的手术PPCs发生率随手术时间延长明显增加[14]。本研究以3h为界分析麻醉及手术时间对PPCs的影响，结果差异虽无统计学意义，但并发症组患者麻醉时间≥3h者占66.67%，手术时间≥3h者占44.44%。本研究还对患者术中是否行腹壁肠造口、有无肠粘连松解及是否切除其他脏器进行分析，两组患者上述指标差异无统计学意义，这可能与下腹部手术、术中探查及牵拉刺激较小等有关。此外，基于笔者医院临床麻醉常规，结直肠手术患者全身麻醉后均常规使用肌松拮抗，故本研究未对此进行统计分析。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，可能存在的偏倚与混杂因素将限制研究结果的适用性，本中心在进行绝大多数手术时未使用肌松监测，以及部分信息无法采集到，如术后患者的疼痛评分，故需开展多中心前瞻性研究予以进一步验证。其次，本研究中PPCs为45例，为避免多因素Logistic回归分析时过度拟合，仅纳入4个自变量。部分可能影响PPCs的术中及术后因素值得进一步研究。再者，相关指南指出，实施肺保护通气策略有助于降低PPCs发生率。本研究未能收集患者术中机械通气等数据，无法对术中呼气末正压、肺复张手法对PPCs的影响予以进一步分析[15]。最后，本中心PPCs发生率为6.80%，可能低于部分文献报道，这可能与本研究中无严重呼吸相关疾病患者有关，如严重哮喘、COPD急性发作期、严重影响肺功能的肺组织切除手术、肺心病、呼吸功能不全，也提示不同机构在此类患者手术麻醉管理上可能存在差异。

综上所述，发生PPCs的老年结直肠肿瘤根治性切除术患者住院天数显著延长，术后28天病死率显著增加。年龄>80岁、术前血白蛋白<30g/L是老年结直肠肿瘤患者根治性切除PPCs的独立危险因素。