王丽梅 ，丁红 ，梁钥 ，林玉玲 ，肖伦华 ，姜玉梅

（1.南方医科大学南方医院 a.麻醉科；b.护理部，广东 广州 510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU）是手术结束后进行麻醉后监测治疗， 预防和处理术后并发症的重要场所[1]。 随着国内麻醉护理工作的展开，各项护理工作不断完善，对专科护理记录单的设计与优化处于探索阶段。 护理文书是衡量护理质量的重要指标，完整的护理记录是重要的工作依据，亦是规范护理工作流程、 预防患者安全隐患的重要措施之一[2]。 然而现有的麻醉复苏室护理记录尚未形成系统的指南与专家共识， 国内尚无统一标准，而PACU 护理存在患者与物品交接遗漏、 护理观察记录不完善等问题， 在一定程度上影响了PACU 护士工作与患者安全。由此可见，规范麻醉恢复室护理记录单，加强护理质量管理显得尤为重要。 因此，本研究基于循证的方法设计及使用PACU 护理记录单，旨在规范PACU 护士的护理文书，提高护理质量，现报告如下。

1 资料

采用历史对照设计，纳入2019 年7—12 月5 943例使用前的患者护理记录单为对照组，2020 年7—12 月5 327 例使用后的患者护理记录单为观察组。纳入标准：PACU 患者的护理记录单，同时以护理记录单使用前后的25 名PACU 护士作为研究对象，采用自制问卷填写的方法调查使用满意度。

2 方法

2.1 PACU 护理记录单的设计 依据一：查阅《三级综合医院评审标准实施细则》[3]、《现代麻醉学》第4 版[4]、《护理文件书写规范》以及 2011 年国家卫生部发布的《麻醉记录单的书写标准及内容》[5-6]，分析纳入PACU 护理记录的内容。……