李敏 ，孔燕 ，崔焱

[1.中国科学技术大学 人文与社会科学学院，安徽 合肥 230026；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）国际医疗部，安徽 合肥 230031；3.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 211166]

突破护理学科发展的“天花板”，亟待理论探索。向外借鉴科学发展观理论精髓或许能为护理学科发展提供一些理论指导。 paradigm（范式）为来源于科学哲学的理论，已为自然科学、社会学、人文学学界所熟知，2010 年，Fawcett 提出阐明护理研究中的范式是21 世纪护理学科发展面临的十大任务之一[1]。2016 年，我国学者蔡端颖将“范式”概念引入护理学科视野，对范式的进一步探索提供了有益开端[2]。2020 年，肖爽、赵庆华将范式和范式转换概念与护理临床工作和护理管理工作相结合， 提出护理领导力范式转换的6 个方向。 这项研究是范式理论指导护理学发展的一次具体实践[3]。 目前，国内护理研究中对范式理论的深入探索仍不多见， 笔者简要梳理库恩范式理论， 并探讨其对护理学科发展的借鉴和启示报道如下。

1 库恩范式理论

1.1 “范式”的来源 “paradigm”一词来源于古代希腊，其原意是“模型或模式”，当代意义是由托马斯·库恩赋予，意指“意见一致”，并由库恩初步形成了科学发展的范式理论[4]。 1962 年，托马斯·库恩在《科学革命的结构》一书中，提出大异其趣的科学观，对于解放思想， 打破传统的评价标准和研究方法，发现新现象，开拓新领域[5]，对树立正确的科学观起到启发作用。国内对其中核心概念paradigm，有不同的理解和译法， 目前比较流行的由金吾仑和胡新和教授翻译的译本中，将该词翻译为“范式”，得到学术界的普遍认同[6]。

1.2 库恩“范式”理论 《结构》是以范式为中心展开的，库恩认为“‘范式’代表了本书中最重要的哲学成分”，是《结构》一书中“最有新意而最不为人所理解的那些方面中的核心内容”[7]。 早在1970 年代，库恩业已表示：对“范式”一词的使用，已经“完全失控”，“令人尴尬地随处可见”[7]。英国语言哲学家玛格丽特·玛斯特曼对库恩的范式作了系统的考察，列举了库恩使用的21 种不同含义的范式，并将其概括为3 个方面：（1）作为一组信念、一种有效的形而上学思辨、一个规范、一个新的观察方式、某种决定广大实际领域的东西,它是哲学范式或元范式；（2）作为一种科学习惯、 一种学术传统、 一个具体的科学成就，它是社会学范式；（3）作为一种依靠本身成功示范的工具、 一个解疑难的方法、 一个用来类比的图象，它是人工范式或构造范式[8]。

库恩在1969 年所著的《后记》中，指出在消除了文笔上的差异后，“范式” 一词仍有2 种非常不同的用法，必须把它们分开。 一方面，它代表一个特定共同体的成员所共有的信念、 价值、 技术等构成的整体，即“团体承诺的集合”。 另一方面，它指那个整体的一种元素，即具体的谜题解答；把他们当作模型和范例， 可以取代明确的规则以作为常规科学中其他谜题解答的基础，即“示范性的以往成就”“共有的范例”[9]。 当前，对“范式”这一概念的运用多被用于指代研究“方法”或研究“范例”，如研究方法中实证主义、后实证主义、诠释主义、批判主义等。从科技哲学的视角看，这显然是对“范式”概念更泛化的理解和使用。澄清“范式”与研究“方法”之间的区别是进一步深入研究范式理论的前提。我国学者白芳丽将“范式”理论分为4 个内涵。 （1）价值观：彰显学科存在的合理性； （2）共同体纽带：体现科学形成的社会支持；（3）学术传统：凸显科学形成的渊源；（4）研究工具：表现科学研究的方法论等[3]。

1.3 范式理论中的科学发展模式 前科学时期（pre-science， 无范 式）→常规科学时期（normal science，建立范式）→反常与科学危机（anomaly，范式受到质疑）→科学革命时期 （scientific revolution，范式发生动摇）→新常规科学时期 （new normal science， 新范式建立） ……这样循环的动态发展模式。表征每一阶段的核心是“范式”。以“范式”为核心的科学发展的模式，强调科学革命中的“范式”转换过程， 科学革命意味着放弃一种理论并代之以另一种结构概念体系。

2 库恩“范式”理论对我国护理学科发展的启示

2.1 护理学科发展需要进一步彰显其存在价值

2.1.1 在对西方理论本土化重建的基础上形成我国护理学科理念 尼古拉斯·布宁在《西方哲学英汉对照辞典》中对“价值”（value）的定义是“价值是使一件东西成为值得欲求的、 有用的或成为兴趣的目标的性质”[10]，“价值”反映主客体关系，是外部客观世界对于主体需要的满足， 指具有特定属性的客体对于主体需要的意义。 学科价值理念是对学科的价值认识和价值态度，是一门学科努力追求的价值理想，也包含着价值主体实践活动的价值准则和价值原则[4]。 显然，价值观层面的范式并不能具体地指导学科实践和科学研究， 但却是学科存在合理性和必要性的学理证明[4]，并作为基本的世界观、价值观及人生观潜移默化地影响着科学共同体的思维方式和行为习惯。在此意义上，学科价值理念也是学科发展的实践航标，为研究共同体确立发展方向，树立最终奋斗目标，进而影响到具体的学科实践。

2.1.2 以实践成果彰显护理学科存在价值 只有证明护理学科的存在对我国健康事业发展和人民健康水平提升的重大意义，才能说明其存在是合理的。 我国护理学尽管起步较晚，但在短暂的发展中取得了一定的成果。 然而，在医学界，以医疗、医生为技术权威的学术殿堂里，认同护理学术的高阶性不是一件容易的事情[11]，因此，提高对护理学价值认同要求护理学继续推进研究的深入，将理论充分应用于实践，推进研究成果的显性化， 逐步突破护理学科发展的 “天花板”，获得学术领域的话语权。 只有不断地以成绩取得话语权，才能实现护理学存在与价值的统一。

2.2 护理学科发展需要研究共同体作为社会支撑 学科因其有用而存在， 也因其有用而需要社会支持系统的形成。在库恩看来，科学的发展必然需要形成一个科学共同体。费希特在《论学者的使命》中说：学者阶层不仅要看到眼前，同时也要看到将来；他不仅要看到当前的立脚点， 也要看到人类现在就应当向哪里前进[12]。 从学科发展的角度来看，学术研究共同体的作用亦是如此。 护理学发展同样也需要形成这样一个科学研究共同体， 从而促进学科体系的建立。

2.2.1 逐步建立系统的护理科研机构 费孝通先生认为学科结构应包括以下5 个方面：学会组织、专业研究机构、各大学的学系、图书资料中心、出版机构[13]。以此审视我国护理学科的发展，我国护理学科在学会组织、大学学系、资料中心、出版机构4 个方面取得初步成就，而专业、系统的护理研究机构建设仍有待提高。在这一点，耶鲁大学树立了一个可借鉴的榜样。 1923 年，耶鲁大学为培养专业护士建立了美国历史上最早的护理学院；1934 年将学士学位作为入学要求；1958 年， 将护理学院提升为护理研究院，培养护理科学的研究人员，开展护理科学研究，从而使耶鲁大学护理学院稳居美国一流， 为美国护理科学的发展做出了重大贡献[14]。 当前我国学科双一流建设背景下， 我国护理学高等教育可以尝试差异化发展，对处于学术高阶的护理学院，可以尝试转型或设立护理科学研究院， 以高水平的护理学研究机构为平台，逐步建立更加系统的护理学研究体系。

2.2.2 合理建构护理学术共同体主体年龄结构“一个范式就是一个科学共同体的成员所共有的东西，而反过来，一个科学共同体由共有一个范式的人组成”[15]。 在护理学发展过程中，学术共同体主体便是共有一个“范式”的人组成。 库恩认为：老一辈的科学家长期受旧范式的熏陶， 难以放弃旧范式接受新范式；新范式的创立者和拥护者往往是共同体中年轻的一代，他们思维活跃，受旧范式的熏陶不深，对旧范式的信仰不坚定，容易对其产生怀疑，是从事科研创造的最佳阶段。 另一方面，依据库恩范式理论，需在做好常规科学研究的基础上保持理性怀疑的科学态度：“对于遇到的每一个反常都要穷究的科学家， 将很少做出有意义的工作”。 只有理性的怀疑才有可能引发深入的研究，并最终通过科学研究得出科学判断。

综上所述， 笔者认为护理学术共同体年龄结构的合理建构应注意：（1）多管齐下培养和造就青年学术共同体。反常发现、范式转移需要在认识论层次上进一步革新观念，坚守实事求是，不唯书不唯上，不迷信、盲从专家权威的独立的科学精神。青年学术共同体受既有范式影响相对不深， 应鼓励他们大胆探索护理学理论、方法和实践的创新创造；（2）理性怀疑。 科学始终是在质疑、 证实或证伪的循环中不断向前发展， 只有理性的怀疑才有可能引发深入的研究，并最终通过科学观察或实验进行科学判断[16-17]，进而不断推进学科理论水平的提升。也应注意，理性怀疑精神也需要老一辈护理学术共同体对青年学术共同体的学术传承和价值引领。

2.2.3 护理学术共同体主体知识结构建构 调研发现，我国护理科研人员的培养课程开设内容有限，一定程度上影响了研究生专业能力的提高以及专业信念的确立[18-19]。 护理教育尚未形成完整的交叉学科体系[20]，青年学术共同体缺乏扎实的交叉学科知识。我国高校护理学教育应重视交叉学科的设立。 在突出护理学的专业内容的基础上，拓宽护理学的教学范围，增加人文学科（如心理学、社会学、行为学、哲学等）及自然科学基础学科等的教学，并鼓励跨学科、跨专业、跨学院进行学习。护理学研究机构，应加强交叉学科研究的理念、形式和制度等建设，引领跨学科研究质量的提升。 通过以上措施，优化护理学术共同体主体知识结构，为护理学范式转换提供人才基础。

2.3 护理学科发展需要在继承传统研究范畴的基础上有所突破

2.3.1 护理学研究的范式转换 库恩认为， 范式转换清晰地显示出： 科学革命就是科学家据以观察世界的概念网络的变更： 甚至接受一个新范式的科学家会以与以前不一样的方式来看这个世界[7]。 范式的不可通约性包括新旧范式有不同的科学标准或科学定义，以及不同的问题清单和解决标准。具体理论中的术语、 概念意义和实验操作及实验的内涵和相互关系也相应发生变化。 新范式不是从旧范式中推演出来,而是对其突破和超越[4]。 这也必然要求研究者必须跨出传统研究领域， 转换视角， 超越旧有范式，只有这样，护理学科发展才能获得质性飞跃。

2.3.2 范式的开放性要求护理学具有普适情怀 研究范式的约束性并不意味着常规科学研究是封闭的、机械重复的工作。 恰恰相反， 范式同时具有开放性。“范式在它最初出现时， 它的应用范围和精确性2 方面都是极其有限的”，“范式的成功， 在开始时很大程度上只是选取的、不完备的、有可能成功的预示[7]。 范式之所以被接受下来，既不是因为它完全成功解决了某个问题，也不是因为它解决了很多问题，而是因为它带给科学家一种面向将来的指望，“在选定的但仍然未完成的事例中获得成功的指望。”“常规科学就在于实现这种预示”。 范式“毫无限制地为一批重新组合起来的科学工作者留下各种有待解决的问题”，为常规科学开辟了极大研究空间。 一个有足够弹性和开放特征的理论框架， 进而才能上升为新的学科范式，推动学科发展[21]。 范式的开放性要求护理学在自身发展过程中打破传统医学研究局限， 以开放的胸襟关注人文与自然科学研究领域的所有问题。

护理学是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科。解释、理解及改善复杂的人类健康问题， 不仅要基于自然科学的研究，同时又要将哲学、文学、社会学、心理学等作为自己的基础学科或方法论加以应用， 对整个人类健康领域进行探索与发现。从对人性关涉的视角出发，护理学不仅仅要专注于某一疾病或群体的健康相关问题，更应是对生命价值的高度体认和责任担当；要以超越医学领域的视角，从人的存在方式来理解人，尽可能把护理理解为对人的存在的终极关怀之举，进而为人类健康问题的凸显提供视窗， 为其解决展现希望。以此，方能为当今护理学科发展提供更广阔的视角， 从而推动护理学在人类健康领域话语影响力提供方法论指导。

2.4 护理学科发展需要研究方法论的创新

2.4.1 护理护理学科的革命需要护理学方法论范式的形成 护理学作为一门学科， 已经完成了从一门职业到学科的提升，而在科学研究层面，护理学研究综合了自然科学、人文科学、社会科学等传统科学的研究方法， 而其自身尚未发展出自己独特的研究方法。 “一种范式通过革命向另一种范式的过渡，便是成熟科学通常的发展模式”[22]。 国内学者蔡端颖认为在护理的学科发展中，并不存在范式转移，因为在护理的研究领域中并未出现某一范式取代另一种范式的演变过程。笔者认为，依照范式理论中的科学发展模式，目前护理学还处在“常规科学”时期，目前范式尚未“受到质疑”或“发生动摇”。 方法论的形成和成熟是护理学实现科学革命， 向成熟科学升华的进程的应然之求。 在整合和吸收当前自然和人文学科研究力量和成果的基础上， 自觉地开辟护理学科自身研究方法论的创新，才能提出学科自身的核心范式，只有这种深刻自觉的研究成果才有可能具备 “范例式的观察和实验”的特征，才能支撑护理科学研究完成质的飞跃。

2.4.2 范式的继承性呼吁护理学研究方法的突破范式的不可通约性并不是说新旧范式之间毫无联系，而是有着一定继承性。 因为“新范式由旧范式产生出来， 所以它们通常都收编了许多传统范式以前使用过的词汇和仪器， 既有概念上的也有操作上的”，但是“新范式很少以传统的方式去应用这些借过来的要素”。 因此，一个新研究范式的形成必然要以旧研究范式为基础，但又要有所创新与突破。科学哲学家拉卡托斯曾经用一个山脉之中的一座座山峰之间的关系， 来比喻范式转换中的理论硬核之间的关系。他说，当研究者站在某一理论硬核的“峰头”回望时，比现有山峰低的山头仍依稀可见，尽管作为出发点的山头比现在站的山峰小，但是，那却是攀登不可缺少的出发地， 现在仍可以作为研究者广阔视野的一小部分。 当然，也可以从现在站的山头出发，去登上更高的山峰。这就是范式转换。从拉卡托斯的比喻中可以看出，范式是具有上下左右全方位、多维度理论与实践张力的概念， 范式转换可以不必通过批判旧理论硬核与打倒旧理论硬核的提出者， 只需要如同登上另一座山峰那样， 回望来路与立足当下争取登上更高的山峰[23]。 任何一门学科要想成为一门成熟的学科，就必须以原有的科学为先决条件。护理学研究对象是一个个有着不同价值体验和社会需求的活生生的人，他们既有社会群体所赋予的属性，又有千差万别的个人需求。 这就要求护理学研究在自然科学研究的基础上， 借鉴其他成熟学科的研究方法，并融入自身研究之中，形成自有研究体系，才能占领学术与科研的制高点。

2.5 护理学科发展需要重视科学发展模式

2.5.1 以历史敏感性认识科学发展模式， 解放学科研究潜力 科学虽然早已是现代社会耳熟能详的词语，但对于什么是科学，科学是如何发展的，人们未必说的清楚。作为护理学科研究共同体，需要重视科学发展模式的认知。库恩的科学发展模式，使人们对科学和理性产生了新的认识， 很大程度上改变了人们对科学和理性的看法。 其中最显著特点之一是其历史敏感性： 强调知识生产的历史性， 任何被视为“理所当然”的概念、规范、理论实际上都是历史条件的产物，而不是自然真理[17]，任何宣称它们具有不可更改的权威性的主张，都是缺乏根据的。对于知识生产，要正确地理解从一组历史条件向另一组历史条件的转变。 在护理学科发展的过程中，强调知识生产的历史走向，有助于护理学研究解放思想，不断更新学科知识体系。例如，随着科学研究的深入，护理学对压力性损伤的发生机制的认知不断更新，为其不断接近自然真理并推动护理技术创新提供科学认识基础。

2.5.2 重建合乎理性的批判精神， 推动护理学创新发展 批判与创新密不可分， 任何创新都伴随着批判，可以说批判是创新的助产士，是创新过程的必要环节。 库恩的科学发展模式强调科学革命中的 “范式”转换过程，范式转换强调批判精神、促进思想解放， 正如科学哲学家拉卡托斯指出：“科学行为的标志是甚至对自己最珍爱的理论也持某种怀疑态度。盲目虔信一个理论不是理智的美德， 而是理智的罪过”。 但盲目的批判与怀疑也是不可取的，库恩的范式理论中，主张在科学研究的传统与创新之间，发散思维与收敛思维之间保持必要的张力。 在创新型国家建设成为时代主题的语境下， 护理学发展也应重视合乎理性的批判精神， 以在生命科学迅猛发展的时代背景下 ，库恩科学发展模式能在方法论上指导护理学科共同体用批判的、不凝固的眼光去发现、解决问题[24]。 只有不断地解放思想，才能激发共同体的创新意识，从实际出发，与时俱进、开拓创新，推动技术创新。 始终保持护理学发展的生机与活力。

2.6 基于范式理论内涵拓展护理学科发展深层探求 范式是一门学科成为科学的必要条件和成熟标志[23]。在当前我国医药卫生事业改革攻坚的新形势下，学科范式“进化”是不断迎接学科发展机遇和挑战的基础。 笔者在库恩范式理论的基础上，以“魂”、“体”、“例”三元因素为基本内核，整合为护理学范式研究的三位一体模型， 以期有助于学界对学科范式的深层探讨。 见图1。

图1 护理学术背景下“范式”概念内涵的三元结构图

2.6.1 价值观（魂） 是学科发展的内在动力。 笔者认为： 库恩对范式概念阐释的第一种意义中，“一个特定共同体的成员所共有的信念、价值”这两方面侧重于从护理学发展的价值取向层面内在驱动护理学发展。 护理学共同体的信念、 价值内化于共同体活动的行为准则中， 是学科发展能够在公认的价值尺度中最大限度满足人们的健康需求的基础，是学科发展之“魂”。笔者认为护理学历史、南丁格尔精神、中华传统文化、社会主义核心价值观以及更具思想指导意义的马克思主义哲学观，是护理学发展的价值底蕴。在护理学发展的初期，并不为社会广泛认可和接受，护理学科体制化进展缓慢，护理学价值观强调奉献精神，而没有将科学技术放在重要位置，这与护理学自身的发展状况有关，是有其历史原因和社会背景的。 但在科学技术飞速发展的今天，护理学科发展的价值观需更加综合多元。

中华护理学会将“仁爱慎独，敬业奉献，创新进取”归纳为其价值观[25]。 笔者认为，上述价值观的提出在一定意义上建立了综合多元的价值标准体系，用以衡量护理学的发展。 上述价值标准中，“仁爱慎独、敬业奉献”一定程度上体现了护理学价值追求内涵中的人文精神追求，“创新进取” 一定意义上凸显了科学精神追求。 为了消弭当下仍在一定程度上存在的对护理学科科学性的质疑， 在价值观层面强调护理学科的科学性， 对于护理学科的改造和进化起到精神引领作用， 为护理科学革命的到来设立价值取向和内在动力。护理学科发展进程中，理性追求学科发展， 将人文精神与科学精神置于同等重要的地位，使护理科学之精神根植于照顾之艺术，才能迈向学科发展的最高境界，成为更具影响的显性学科。

2.6.2 技术 是库恩范式概念第一层意义中的重要组成元素。 护理学共同体所共有的护理技术， 包括内、外、妇、儿、基础等护理技术是构成护理学研究的主体，是护理学立体、全面、直观展示其发展水平的直接体现， 是护理学以科技创新为人民创造美好生活的具体实践和关键动能， 也是护理学着力于人类发展层面的最直接的体现。在中国文化里，很容易把科学和技术相等同。其实这二者有本质的区别：科学是反映和认识客观的过程， 而技术则是要有所发明实现发明的手段；科学旨在回答“是什么”、“为什么”，技术则关心“做什么”、“怎么做”；科学是要穷根究底，技术则是力求达到目的。科学认识如何转化为现实生产力，即由科学到技术的转化？ 在库恩范式理论内涵中， 总体上是强化了学术理论与实践的正确对应性、主张解放思想发展科学技术，为从科学到技术的转化提出了一个模式。 科学认识是技术发展的基础，护理学在以往的发展中，在临床医学、心理学、社会学等学科的理论基础上，发展了自身的技术体系。 而如何完善和丰盈自身独有的科学理论体系，是当前护理学科亟待突破的瓶颈。护理科学认识只有取得“革命性”的进步，才能促进护理学技术的“革命性”突破。

2.6.3 模型或范例 是库恩阐释范式的第2 种意义。 与护理技术不同，模型或范例的创造和创新，研究方法的突破是护理范式转换的基质， 正是不断地矫正、探索、创造新的模型、范例、研究方法，才能为新范式产生、发展提供前提，才能为护理学研究发生革命性范式转换提供最原初的动力。

综上所述，“魂”、“体”、“例” 三元因素之间相互促进与制约，科学、技术、范例共同促进学科范式进化，具备一个成熟科学的范式，才能使护理学不仅仅被看作是一种促进健康的技术， 发挥救死扶伤的功能，而是具备自身鲜明的学科属性。 更进一步说，在当今人类健康观不断提升的背景下， 具备成熟科学的范式，护理有望发展为一种（健康）文化。