曹 俊，张先庚*，孙 坤，王红艳，杨玲娜，刘林峰

1.四川护理职业学院，四川610100；2.成都中医药大学

随着我国人口预期寿命延长，老年糖尿病病人人数逐年上升，糖尿病是终身性疾病，病程较长，患病率高，治疗成本高，在经过临床治疗后，老年糖尿病病人多数依靠照护者在家庭进行病情管理，而这种长期、终身的照护容易导致照护者产生包括生理、心理、社交、经济等多方面的负担[1-2]。同时老年糖尿病病人自我管理和控制不良容易引起血糖波动，导致一系列并发症。我国对自我管理能力的研究起步较晚，研究表明糖尿病病人的自我管理仍处于中、低水平[3-4]，而病人对自我管理状况和影响因素得到全面了解后，可改善自身健康状况。研究表明保护动机理论的干预措施对促进健康行为有效，而作为三大养老方式(养老机构、居家养老、社区养老)之一的社区养老，是当前和未来我国老年人养老的重要场所[5-6]。因此，有必要根据保护动机理论的居家照护方案对老年糖尿病病人自我管理行为的影响进行评价，以期为临床实践提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

确定成都某社区卫生服务中心，采用便利抽样法选择2020年6月—2020年8月居住在社区，并在社区慢病管理系统建档的研究对象。纳入标准[7]：①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准；②年龄60～85岁，包括60岁之后确诊和60岁之前确诊延续至60岁之后的病人；③患有糖尿病，但无相应其他急性、慢性疾病并发症，无明显肝、肾、心功能不全；④自愿参加，并同意签署知情同意书。排除标准[7]：①言语沟通障碍者；②有严重的精神方面疾病，不能配合完成干预者。本研究共入选100例老年糖尿病病人，准备1到100连续数字卡片，纳入的病人抽取1～50数字的进入对照组，抽取51～100数字的进入干预组，对照组50例(1例因中途并发多种慢性病急性发作，故剔除)，干预组50例(1例因离开该社区未能完成后期的干预，故剔除)，最终98例完成全部研究，两组基线资料比较见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组实施社区常规糖尿病护理，对病人进行糖尿病基本知识健康教育，以讲座的形式为主，1次/周，每次30 min。

1.2.2 干预组

成立课题研究团队，干预方案由1名内分泌医生、2名临床内分泌科护士、2名高校护理教育教师制定，集体授课的实施由前期经过统一培训的10名专科护生协助课题组成员开展，开展讲座的场所和时间由社区负责协调组织，并于讲座前一天再次电话通知病人。基于严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、自我效能、反应效能和反应代价这几个变量制定保护动机理论居家照护方案[8-9]。①易感性、严重性：课题实施前，通过浏览社区服务中心的糖尿病病人健康档案，对糖尿病老年病人进行评估，然后建立电子档案。第1个月，通过社区服务中心进行多媒体授课(每周1 次，每次约30 min)、个性化指导(每周1次，每次20 min)，干预方法包含以下内容：提前准备糖尿病临床症状、常见并发症及高危因素、治疗措施以及疾病结局的简短、通俗、图画的资料，现场发给糖尿病病人；着重强调饮食控制、规律运动、按时用药、定期监测血糖等的重要性；讲解过程中，穿插糖尿病并发各种急慢性并发症的案例，增强老年人对该病严重性的认识，从而达到知-信-行改变的过程。②内部奖励、外部奖励：第2个月，邀请家属参加定期召开的家属病友会，周期为每周1次，每次约40 min，干预内容包括：病人自述糖尿病自我管理行为中自认为不当的行为方式(如多食水果、不宜运动等)；与病人一对一交流时，分析自认为不当的行为方式的内因和外因；有针对性地纠正不当行为方式的内因；对于外因，在与家属沟通交流时，让家庭或朋友认识到疾病危险因素，从而给予病人全面的护理。③自我效能、反应效能：第3个月，召开病友会，主要方式为集体授课和示范指导(1次/周，每次1 h)，干预内容包括：以集中授课和示范指导的方式，让病人清楚认识到正确的饮食控制、规律运动、按时用药、定期监测血糖等对血糖控制的重要性，提高自我管理行为信心。饮食控制：教会病人计算总热量，掌握食物组成及分配，三餐饮食内容搭配均匀，用餐时间尽量固定，定期监测体重变化。规律运动：告知病人运动方式、运动时间、运动量、运动常见的注意事项。用药指导：告知病人严格遵医嘱用药，介绍临床常用口服降糖药的用法、注意事项以及不良反应等。血糖监测：介绍血糖监测的目的和方法，示范演示血糖监测方法。④反应代价：在干预过程中，帮助病人分析和克服自我管理行为的障碍，耐心回答病人所遇到的问题，及时解答疑问。针对文化较低、理解力差的病人，在个性化指导时应用简单易懂的语言、图片、视频进行讲解。为了提高病人的社会支持系统，与家属沟通时，尽量请家属多给予病人心理上的支持。在干预过程中，每2周电话随访1次，了解病人的疑惑，给予正确解答。干预3个月后，对病人再进行评估。

1.3 评价指标

1.3.1 采用自我管理行为

采用自我管理行为量表(SDSCA)评定，该量表经 Toobert等[10]于2000年修订改良，包括血糖监测、饮食护理、用药护理、运动护理、足部护理和吸烟6 个维度，共13个条目，根据病人过去7 d从事以上活动的天数进行评估，各维度分数为 0～7(除去第13条吸烟项目)。2011年，我国研究学者孙胜男等[11]将量表汉化，经专家评定后，内容效度指数(CVI)为1.00，各维度的Cronbach′s α 系数为 0.62～0.92。该量表分数越高，代表病人自我管理行为越好。本研究在干预前和干预3个月后进行量表收集。

1.3.2 生化检查指标

包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，指标值来自干预前和干预3个月后社区慢病管理系统资料。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后吸烟情况

干预前，对照组吸烟11例，占22.49%，平均每天7.18支；干预组吸烟12例，占24.49%，平均每天6.66支。干预后，对照组吸烟10例，占20.41%，平均每天7.3支；干预组吸烟5例，占10.2%，平均每天5.2支 。

2.2 干预前后SDSCA得分比较 (见表2)

表2 两组干预前后SDSCA得分比较[M(P25,P75)] 单位：分

2.3 干预前后血糖指标比较(见表3)

表3 两组干预前后血糖指标比较[M(P25,P75)] 单位：mmol/L

3 讨论

研究表明，保护动机理论能较好地解释和预测人们接受有益健康的行为可能性，并且根据该理论进行干预后能够增强人们接受有益健康行为的可能性[12-13]。目前，社区对老年糖尿病居家照护仍以传统灌输式健康教育为主，缺乏理论的支撑与指导，在宣教过程中缺乏对病人监督，从而导致全面系统的糖尿病健康管理模式不足。故本研究基于保护动机理论，科学化、系统化、全面化构建针对病人制定老年糖尿病居家照护方案。

3.1 该方案可有效改善社区老年糖尿病病人自我管理行为

本研究中，两组干预前SDSCA总分和部分维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预3个月后，干预组SDSCA总分和各维度得分高于干预前及对照组(P<0.01)；干预组吸烟病人数量和平均每天吸烟支数低于对照组，说明基于保护动机理论居家照护方案能有效改善社区老年糖尿病病人自我管理行为。干预后，在自我管理行为中，运动护理和药物护理方面得分率最高，这与赵晓玲[14]研究结果一致；老年人慢性病病人，受观念影响认为生病吃药是治疗的重要环节，口服药物副作用小，故病人依从性高；但在干预过程中，仍有老年人漏服口服药和胰岛素笔针头更换不及时现象，注重对病人家属用药护理教育，提醒和监督用药，同时及时更换针头，有利于药物的吸收。干预后自我管理行为得分最低是血糖监测，这与Hlrahb等[15]研究结果一致，Hlrahb等[15]评估266例糖尿病病人的自我管理能力，只有1%的病人有定期的血糖自我监测。可能社区老年糖尿病病人，平时较勤俭节约，定期血糖监测试纸花费高；再加之老年人记忆差，故该行为得分低；并且在干预过程中，发现不少老年糖尿病病人有血糖监测操作不当现象，在个性化指导中，给予及时纠正、加强示范指导。

3.2 该方案能有效控制社区老年糖尿病病人血糖

大量研究表明，血糖控制越好，糖尿病病人出现并发症的概率越小[16-17]。本研究结果显示，干预前两组血糖指标(空腹血糖和餐后2 h血糖)比较差异无统计学意义(P>0.05)，而干预3个月后，干预组血糖指标改善程度优于干预前及对照组(P<0.01)，提示基于保护动机理论居家照护方案能有效控制社区老年糖尿病病人血糖，这与赵晓玲等[18]研究结果一致。在干预过程中，注重糖尿病病人饮食控制、运动护理、血糖监测、足部护理和用药护理健康教育，改变传统的说教模式，采用集体授课、个性化指导、病友会分享、家属病友会健康教育等方式，强化了严重性、易感性，帮助老年糖尿病病人建立知-信-行改变的过程，改变以前消极的行为，增强自我管理血糖的信心，对血糖控制起到重要作用。

4 小结

本研究构建基于保护动机理论的老年糖尿病病人居家照护方案，干预社区老年2型糖尿病病人自我管理行为，能够有效提高老年糖尿病病人的自我管理能力以及血糖控制水平能力，最终促使个体出现自主积极自我监测的保护行为，使生活质量得以改善，创造良好的社区居住养老环境，促进社会和谐稳定发展。但研究也存在一定局限性，由于时间和财力的影响，样本量不足，没有进行远期的评价，评价客观指标仅选择空腹血糖和餐后2 h血糖。在后期研究中，需进一步扩大样本，进行远期跟踪评价，选择评价指标更具有客观性的指标，使研究结果更加真实可靠，从而为老年糖尿病的护理提供科学依据。