陈红 莫蔚农 张琳

根据WHO估计，全球2014年的早产儿出生率为10.6%，约有1 484万名早产儿出生，而中国早产儿数量居世界第二[1]。2016年中国早产儿出生率约为7%[2]。与足月儿相比，早产儿由于胎龄小，出生体重低，全身各器官系统发育不成熟，更容易发生感染。早产儿败血症是早产儿最常见的感染性疾病之一，是指细菌或真菌侵入血液循环系统，并在血液中生长繁殖、产生毒素，从而引发全身性感染症状。早产儿败血症进展迅速，及时诊断及治疗对提高治愈率、降低病死率非常重要。但其发病隐匿，缺乏典型的临床症状，目前常用的“金标准”血培养需在至少48 h后才能获知结果，受到时间限制且敏感性较低，往往耽误了医治的最佳时机。到目前为止，学者们作了很多关于早产儿败血症生物标志物的研究，如细胞因子、超敏C反应蛋白、降钙素原等[3-4]。有研究显示，血清白蛋白是早产儿败血症近期和远期预后的重要生物标志物[5]。也有报道显示，早产儿出生1 d内的血清白蛋白水平与早产儿入院后发生败血症明显相关[6]。本研究通过回顾早产儿的临床资料，分析早期（出生24 h内）血清白蛋白水平与早产儿败血症发生及预后的关系，探讨血清白蛋白的临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2019年1月至2020年8月在杭州市妇产科医院分娩的早产儿（胎龄＜37周）345例。排除标准：（1）有先天畸形、可疑遗传代谢性疾病的患儿；（2）临床资料不齐的患儿；（3）出生后24 h内未在本院检测血清白蛋白值的患儿；（4）缺少出生24 h内的血常规、血生化检测资料的患儿。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 通过查阅医院电子病历系统收集患儿的基本资料、患儿母亲的相关资料、患儿生物学指标、早产儿危重评分（neonatal critical illness score，NCIS）。（1）患儿的基本资料：性别、出生体重、心率、呼吸、胎龄、出生方式、是否胎膜早破、是否妊娠期间宫腔感染、是否缺氧等。（2）患儿母亲的相关资料：母亲年龄、母亲是否有妊娠期高血压及糖尿病、母亲孕期的各种操作治疗等，其中母亲孕期的各项操作治疗主要包含是否胚胎移植、是否行宫颈环扎术、保胎治疗、护肝治疗、降胆酸治疗、降压治疗、抗生素使用等。（3）患儿实验室指标：血清白蛋白、CRP、WBC、PLT等。患儿的血液标本均在未接受任何治疗之前采集，采血时严格执行无菌操作。（4）NCIS：根据早产儿出生后24 h内最异常值的评分，包含心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、血pH值、血钠、血钾、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、红细胞压积比、胃肠道表现10项[7]，评分满分为100分，其中＜90分为危重患儿，分数越高表示患儿病情越轻。

根据早产儿出生后是否发生感染分为败血症组、其他感染组、未发生感染组。患儿血清白蛋白水平分为高（＞30 g/L）、中（25～30 g/L）、低（＜25 g/L）3 档[8]。败血症诊断标准[9]为：（1）疑似诊断为有下列任何一项，①异常临床表现，②母亲有绒毛膜羊膜炎，③早产胎膜早破≥18 h；（2）临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项，①血液非特异性检查≥2项阳性，②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，③血中检出致病菌DNA；（3）确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。其他感染疾病患儿，如肺炎、胃肠炎等，参照相应的临床诊断标准。

2 结果

2.1 早产儿一般资料 345例早产儿中男婴197例（57.1%），女婴148例（42.9%）；经阴道分娩142例，剖宫产 203例；母亲年龄（28.53±8.12）岁；胎龄（31.57±2.31）周；单胎 248例（71.88%）；出生体重（2.08±0.92）kg；胎膜早破119例（34.49%）；妊娠期内宫腔感染39例（11.30%）；母亲妊娠期糖尿病31例（8.99%），妊娠期高血压101例（29.27%）；血清白蛋白＜25 g/L 53例，25～30 g/L 167例，＞30 g/L 125例；败血症组123例（35.65%）；其他感染组93例（26.96%），包括肺炎患儿66例、肠炎患儿16例、其他感染11例；未发生感染组129例（37.39%）。

2.2 不同血清白蛋白水平患儿实验室指标比较 不同血清白蛋白水平患儿WBC、CRP水平比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05），PLT、BUN、Cr水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同血清白蛋白水平患儿实验室指标比较

2.3 不同血清白蛋白水平患儿败血症发生情况、NCIS比较 与中、高血清白蛋白水平患儿相比，低血清白蛋白水平患儿败血症发生率升高（均P＜0.05），NCIS降低（均 P＜0.05），见表 2。

表2 不同血清白蛋白水平患儿败血症发生情况、NCIS比较

2.4 早产儿败血症发生相关因素的logistic回归分析采用无序多分类logistic回归模型，以各相关因素为自变量，以患儿是否发生败血症（败血症组、其他感染组、未发生感染组）为因变量，分析这些因素对败血症的影响。其中，血清白蛋白水平为多分类变量，白蛋白水平的对比参考类别定为“＞30 g/L”，即在计算OR值时，低、中血清白蛋白患儿均与高血清白蛋白患儿作对比。败血症发生相关因素logistic回归模型 χ2=112.73（P＜0.05），因此所建立的模型可靠。以未发生感染组为参考类别，早产儿败血症发生相关因素logistic回归分析结果见表3。分析结果提示，在调整了其他影响因素后，与高血清白蛋白水平相比较，低、中血清白蛋白水平是早产儿败血症发生的危险因素（均P＜0.05）。妊娠期间宫腔感染、胎膜早破、新生儿轻度缺氧、胎龄是早产儿发生其他感染的危险因素（均P＜0.05）；与高血清白蛋白水平相比较，中血清白蛋白水平是早产儿发生其他感染的危险因素（均P＜0.05）。

表3 早产儿败血症发生相关因素的logistic回归分析

3 讨论

本研究的目的是探讨血清白蛋白水平与早产儿发生感染，特别是发生败血症的关系。研究结果显示，与中、高血清白蛋白水平相比，低血清白蛋白水平患儿败血症的发生率显著升高，NCIS降低。本研究还通过无序多分类logistic回归分析探讨性别、出生体重、WBC、血清白蛋白水平等多种因素与败血症的关系，结果显示在调整了其他影响因素后，与高血清白蛋白水平相比较，低血清白蛋白水平是早产儿败血症发生的危险因素。这说明，早产儿出生后早期血清白蛋白水平越低，早产儿败血症发生率越高，NCIS越低，预后越不良。

新生儿尤其是早产儿机体的免疫功能低下，易感染致病菌，发生各种感染性疾病，早产儿败血症也是这一时期常见疾病之一。早产儿败血症可引起早产儿慢性肺疾病、早产儿脑病等，也是导致早产儿死亡的主要原因之一[10-11]。然而，早产儿败血症发病早期，缺乏特异的临床表现，容易被忽视，因此早产儿败血症的诊断及治疗已引起临床重视。血清白蛋白由肝脏合成，具有很多种重要的生理作用，有研究显示血清白蛋白在感染的急性期会出现显著下降，血清白蛋白水平与炎症的反应强度呈负相关[12-13]。有学者发现发生感染后产生的内毒素可刺激肝巨噬细胞产生TNF、IL等炎症因子作用于肝细胞，从而抑制白蛋白mRNA表达，最终导致血清白蛋白水平降低；也有学者认为当患儿发生感染时，代谢加快，大量的白蛋白被快速合成急性白蛋白，从而导致血清白蛋白下降[14-15]。血清白蛋白水平下降，其所对应的生理平衡也会被打破，如胶体渗透压下降，从而引起血管内压力下降，造成体液丢失、血容量下降等系列病症，人体内环境平衡被打破，从而出现代谢障碍甚至危及生命；血清白蛋白能够维持机体内环境的酸碱平衡，一旦发生低蛋白血症，可能会引起酸碱失衡，严重时可能会出现呼吸衰竭。因此，早期血清白蛋白降低可能预示着患儿处于较差的机体状态，后期发生较严重的感染的可能性会增高。本研究的结果也初步证实了早期血清白蛋白水平降低可能是早产儿败血症的一个重要危险因素。

此外，本研究还探讨了产妇孕期的相关治疗、新生儿缺氧、产妇围生期感染等相关因素对新生儿败血症的影响，发现WBC水平、胎膜早破、妊娠期间宫腔感染等因素是新生儿发生败血症的危险因素，未发现产妇孕期的相关治疗及新生儿缺氧和新生儿败血症的发生有关。但是研究显示新生儿轻度缺氧是新生儿发生其他相关感染的危险因素，这需要进一步的大样本的深入研究。

综上所述，早产儿出生后早期血清白蛋白水平越低，早产儿败血症的发生风险越高。在早产儿出生早期监测血清白蛋白水平对患儿疾病的严重程度评估具有重要的临床意义。