汝触会 陆书生 陈爱凤 鲍志坚 何飞

支气管扩张症（bronchiectasis，BCS）指的是支气管及其周围肺组织出现慢性化脓性炎症反应、组织纤维化等状况后，诱发支气管壁弹性组织及肌肉受损，最终导致支气管变形与持续扩张的一种疾病[1]。感染是BCS发病的常见原因之一，已经出现支气管管腔变形的BCS患者存在感染非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）的可能，两者孰因孰果目前仍不明确[2]。文献报道显示，BCS患者中NTM分离率可达5.0%～40.0%，BCS患者感染NTM的危险性约为非BCS患者的3.88倍，而NTM感染患者中80%左右存在不同程度的BCS[3-4]。研究显示，免疫状态、营养状态等均与BCS关系密切[5]，但目前尚缺乏针对BCS合并NTM肺病患者的相关研究。本研究通过检测BCS合并NTM肺病患者的外周血T淋巴细胞亚群及营养指标变化，分析两者与疾病的关系，为临床干预提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6月至2020年12月浙江大学医学院附属杭州市胸科医院呼吸内科收治的BCS合并NTM肺病患者79例作为BCS合并NTM组，同期本院收治的单纯BCS患者79例作为单纯BCS组。纳入标准：（1）BCS符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》[6]中相关标准，且经胸部高分辨CT检查确诊；（2）NTM肺病符合《非结核分枝杆菌病诊断和治疗专家共识》[4]中相关标准，且经痰/诱导痰NTM培养和（或）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培养结合影像学检查等确诊；（3）无免疫药物治疗史；（4）意识清楚、精神状态及认知功能正常，能够配合研究。排除标准：（1）同时合并其他部位或病原菌感染者；（2）合并慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿、肺癌、睡眠呼吸暂停低通气综合征等对本研究结果有影响的疾病；（3）合并严重心脑血管系统疾病、血液系统疾病、消化系统疾病及免疫系统疾病等疾病者；（4）处于妊娠期、哺乳期女性。另选取同期在本院健康体检中心体检的健康志愿者60例作为对照组，既往身体健康，无呼吸系统疾病及近期呼吸系统感染史，体检各项结果正常。3组研究对象性别、年龄、BMI、吸烟率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。BCS合并NTM组与单纯BCS组患者近1年内平均急性加重次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BCS合并NTM组患者中长期使用免疫抑制剂比例高于单纯BCS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有研究对象均知情同意。

表1 3组研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用自行设计的一般资料调查问卷进行调查，内容包括性别、年龄、基础疾病、吸烟情况等，测量身高及体重，计算BMI。参考BCS程度指数（BCS degree index，BSI）[7]统计两组研究对象近1年急性加重次数、影像受累叶段数情况。

1.2.2 影像学检查 采用螺旋CT机对研究对象行胸部CT扫描，扫描范围为肺尖至后肋膈角最低平面，观察并记录右侧上、中、下及左侧固有上、左舌支与左下肺叶的受累情况。根据BCS累及肺叶情况，分为支气管扩张累及1～2肺叶者、3～4肺叶者、5～6肺叶者。BCS的CT诊断标准：全部或部分符合以下特征，CT显示支气管内径大于相邻血管直径，支气管呈囊肿或柱状改变，具有明显气道壁增厚（内径＜80%外径），2 cm长度范围内无管腔变细趋势，存在黏液阻塞、“马赛克征”或“树枝发芽征”等改变[6]。

1.2.3 病原菌检测 采集痰标本、BALF进行NTM培养，采用萋-尼氏抗酸染色法进行抗酸杆菌检测，采用Bactec MGIT 960型全自动快速分枝杆菌培养仪及配套试剂、专用培养基（美国BD公司）分离培养NTM，培养阳性菌株通过涂片抗酸染色排除污染菌，结核杆菌/NTM DNA检测鉴别NTM，按照基因芯片法完成菌种鉴定。采用结核感染T细胞斑点试验（T-cell spot of tuberculosis test，T-SPOT.TB）技术鉴定结核菌感染。NTM鉴定方法与流程参照《非结核分枝杆菌病诊断和治疗专家共识》Runyon分类法[4]，符合以下任一条件即可诊断：（1）2份分开送检的痰标本经NTM培养均呈阳性且均为同一致病菌，NTM分子生物学检测亦显示为同一致病菌；（2）经支气管冲洗液或BALF培养NTM呈阳性和（或）分子生物学检查1次呈阳性；（3）经支气管镜等肺活检组织检查显示分枝杆菌病组织病理学特征性改变，且经活检组织NTM培养和（或）分子生物学检查呈阳性；（4）经支气管镜等肺活组织检查显示分枝杆菌病组织病理学特征性改变，且经≥1次痰标本、经支气管冲洗液或BALF培养NTM或分子生物学检查呈阳性。菌种类型根据Runyon分类法[4]分为Ⅰ组（光产色菌）、Ⅱ组（暗产色菌）、Ⅲ组（不产色菌）和Ⅳ组（快速生长型分枝杆菌）4类。反复感染即指反复经常性感染，或≥2次感染。

1.2.4 T淋巴细胞亚群检测 研究对象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹静脉血2 ml，采用赛默飞AttuneNxT流式细胞仪（赛默飞世尔科技公司）及其配套试剂检测 T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。正常参考值范围：CD3+为61%～85%，CD4+为28%～58%，CD8+为 19%～48%，CD4+/CD8+比值为 0.9～2.0。

1.2.5 营养指标检测 研究对象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹静脉血2 ml，采用CL-7200型全自动生化分析仪（日本-岛津）及配套试剂盒，以免疫透射比浊法检测血清总蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），均由固定检验人员严格按照试剂说明书及实验室检测标准进行检测。TP正常参考值为60～80 g/L，PA正常参考值为213.0～441.9 mg/L，ALB正常参考值为40～55 g/L。

2 结果

2.1 3组研究对象T淋巴细胞亚群检测结果比较 BCS合并NTM组和单纯BCS组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于对照组，CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；BCS 合并 NTM 组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于单纯BCS组，CD8+高于单纯BCS组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表2 3组研究对象T淋巴细胞亚群检测结果比较

2.2 3组研究对象营养指标检测结果比较 BCS合并NTM组和单纯BCS组血清TP、PA、ALB水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；BCS合并NTM组血清TP、PA、ALB水平均低于单纯BCS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 3组研究对象营养指标检测结果比较

2.3 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者T淋巴细胞亚群检测结果比较 支气管扩张累及5～6肺叶者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于 1～2 肺叶者及 3～4 肺叶者，3～4肺叶者CD3+、CD4+均低于1～2肺叶者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者T淋巴细胞亚群检测结果比较

2.4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者感染状况比较 79例BCS合并NTM肺病患者中，未分离出Ⅰ组及Ⅱ组NTM，分离出Ⅲ组分枝杆菌（不产色菌）36例，分离出Ⅳ组分枝杆菌（快速生长型分枝杆菌）41例，分离出其他分枝杆菌或未分类菌种2例。其中，Ⅲ组中包括鸟-胞内分枝杆菌复合群18例，胞内分枝杆菌12例，鸟分枝杆菌6例；Ⅳ组中包括龟-脓肿分枝杆菌复合群34例，脓肿分枝杆菌3例，龟分枝杆菌3例和偶发分枝杆菌1例。支气管扩张累及5～6肺叶者的反复感染率、Ⅳ组菌种感染率均高于1～2肺叶者及3～4肺叶者，且3～4肺叶者的反复感染率高于1～2肺叶者，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 5。

表5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者感染状况比较[例（%）]

2.5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者营养指标检测结果比较 支气管扩张累及5～6肺叶者血清TP、PA、ALB均低于1～2肺叶者和3～4肺叶者，且3～4肺叶者血清ALB低于1～2肺叶者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 6。

表6 BCS合并NTM肺病中不同受累肺叶数患者营养指标检测结果比较

3 讨论

BCS属于慢性气道疾病，多继发于急性或慢性呼吸道感染、支气管阻塞等疾病后，由于气道肌肉及弹性组织受损，气道屏障功能减弱甚至缺失，气道黏膜免疫功能受损，为NTM感染提供了有利的生长、繁殖环境[8]。同时，NTM肺病也容易发生BCS，两者互为因果，形成恶性循环[9]。BCS与NTM肺病的负担较重，关于两者的确切发病率以及流行病学特征等尚不完全明确，且仍可能被远远低估[10]。因此，分析两者的特征及对机体的影响更有利于疾病的防治。

本研究结果显示，BCS合并NTM肺病患者多见于女性，且平均年龄在60岁以上，可能与老年女性的基础病变较多、身体素质相对较差有关。单纯BCS组与BCS合并NTM组过去1年内平均急性加重次数比较差异并不明显，提示NTM肺病可能对BCS患者的致病性相对较弱。但BCS合并NTM组患者长期使用免疫抑制剂占比更高，可能与两者合并时病情更为复杂有关。在菌种分布方面，BCS合并NTM肺病患者均以Ⅲ、Ⅳ组菌种为主，且随着BCS受累肺叶数的增多，Ⅳ组菌种检出率逐步升高。已有研究表明Ⅳ组菌种对多种抗生素具有较高的耐药性，这个可能也是导致这类疾病治疗难度大的主要原因[11]。

感染和气道炎症恶性循环被认为BCS的常见原因，而感染、气道炎症均与气道局部及全身免疫状态有关[12]。细胞免疫受损情况下，机体对病原菌的杀伤能力削弱，尤其是CD4+T淋巴细胞在结核免疫中发挥着主导作用，CD4+T淋巴细胞数量降低可能导致中性粒细胞及巨噬细胞的活性降低，从而导致机会性感染。NTM进入人体后大部分可被中性粒细胞捕获并杀灭，部分可被巨噬细胞所吞噬并在其中生长繁殖，部分可被溶酶体酶作用而溶解，故机体免疫功能受损情况下NTM感染风险也将升高[13]。本研究中，无论是单纯BCS组还是BCS合并 NTM 组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于对照组，且以BCS合并NTM组降低最为明显。提示BCS患者存在细胞免疫功能降低，且合并NTM肺病时免疫功能受损更为明显，外周血T淋巴细胞数量减少往往预示着病情加重，支气管组织及功能受损的概率增大。

营养状态是影响免疫功能的主要因素之一，营养不良导致机体功能蛋白合成降低，巨噬细胞及淋巴细胞等免疫细胞减少，进而影响免疫功能。研究表明，营养不良与结核病之间存在双向相关性，而NTM感染患者由于存在不同程度免疫损害，也可在一定程度上影响营养状态[14]。TP、PA及ALB均是评价营养状态的常用指标，其水平下降多提示具有营养不良风险或营养不良。本研究中，BCS合并NTM组和单纯BCS组血清TP、PA及ALB水平均低于对照组，且与单纯BCS组相比，BCS合并NTM组的血清TP、PA及ALB水平进一步降低。提示BCS患者往往伴有营养功能下降，且随着病情加重尤其是伴发NTM肺病时营养状态进一步下降。冀萍等[15]研究亦显示，NTM肺病患者存在不同程度的细胞免疫及营养状态下降，且在细胞免疫下降的NTM肺病患者中，侵袭肺野数目更高，肺部病灶＞4个肺叶占比高达80%，且支气管扩张、肺空洞检出率明显升高，这与本研究结论相符。进一步比较不同肺叶受累BCS合并NTM感染患者的临床资料显示，BCS侵犯肺叶数越多，患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降越明显，以受累5～6肺叶者下降最为明显。研究还显示，BCS侵犯肺叶数越多，患者的反复感染率明显升高，支气管扩张累及5～6叶者反复感染率高达66.67%，且Ⅳ组分枝杆菌感染率明显升高。考虑为BCS侵犯肺叶数越多时，病情越复杂，对机体免疫、营养状态的干扰越大，而免疫功能下降及营养不良又将加重病情、增加机会感染，临床治疗难度越大。因此，建议对BCS合并NTM肺病患者在尽早抗NTM的同时，有必要针对性给予营养支持、免疫调节等干预，将更有助于疾病的控制。

综上所述，BCS与细胞免疫功能下降、营养不良有关，合并NTM肺病时细胞免疫功能下降、营养不良将进一步加重，且将增加反复感染风险。随着BCS侵袭肺叶的增多，T淋巴细胞亚群紊乱及营养不良进一步加重。但本研究样本量较小，且将外周血作为检测标准的临床价值有限，今后有待增加样本量，检测痰液或BALF等相关指标进一步研究。