张雪蕾，缪中荣，刘威

研究结果表明，对于符合条件的前循环大血管闭塞患者，以机械取栓为代表的血管内治疗是安全有效的治疗方法[1-7]。但这些研究纳入的人群多为治疗前ASPECTS≥6分的患者[5，7]，或CTP显示血流下降至<30%的区域体积≤50 cm3或梗死核心<70 cm3的患者[1，3，6]。目前，大面积脑梗死患者能否从取栓治疗中获益尚不明确。荟萃分析显示，由于脑组织已经发生缺血坏死，大面积脑梗死患者即使接受血管内治疗，后期获得神经功能独立的机会也较少[8]。此外，大面积脑梗死患者再灌注后发生严重出血的风险更高[9]。但也有研究显示，大面积脑梗死患者闭塞血管成功再通后，其预后也能得到改善[10-12]。相较于仅接受药物治疗，即便患者基线ASPECTS低至3分，其90 d mRS也可得到明显改善[8]。基于以上背景，低ASPECTS患者血管内取栓治疗的风险-获益比值得进一步探索。本研究观察血管内治疗此类患者的有效性和安全性，并对其预后的可能预测因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入人群来自前瞻性、多中心登记研究——急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进（endovascular treatment key technique and emergency work flow improvement of acute ischemic stroke，ANGEL-ACT）研究（临床试验注册号：NCT03370939）[13]。该研究于2017年10月-2019年3月在全国111家中心展开，受试者纳入标准：①年龄≥18岁；②发病24 h内的急性缺血性卒中；③接受了血管内治疗（机械取栓、导管抽吸取栓、动脉溶栓、球囊扩张或支架置入等）；④受试者本人或其合法代理人签署了知情同意书。排除标准：①无大血管闭塞证据；②仅颅外血管闭塞；③基线数据缺失。根据研究目的，本研究在以上基础上进一步筛入了基线ASPECTS/后循环ASPECTS（postcirculation ASPECTS，pc-ASPECTS）＜6分的大面积脑梗死受试者[10]。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集及评估 入院时（基线）、24±12 h和90±7 d进行访视，其中前两个访视点为面对面访视，最后一个访视点为电话访视。

基线访视：收集患者的性别、年龄等人口学信息和既往史（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、卒中/TIA等）；收集患者吸烟情况、就诊时的基线NIHSS及实验室和影像学检查结果；收集治疗相关信息，包括是否进行了静脉溶栓，血管内治疗的麻醉方式（全身麻醉或局部麻醉），具体血管内治疗方法及术中、术后用药，关键时间点（包括发病至再通时间、穿刺至再通时间、发病至穿刺时间）。术后24 h访视记录术后症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）情况。sICH定义依据海德堡标准：导致NIHSS总分增加≥4分或单项评分增加≥2分的颅内出血，且排除其他原因[14]。术后90 d访视记录患者mRS评分及全因死亡情况。本研究的有效性终点为术后90 d预后良好，定义为mRS 0～3分[15]。安全性终点包括术后24 h内sICH和术后90 d全因死亡。

基线和访视期间进行的所有影像学检查资料，汇集至核心影像实验室，由影像学医师专人进行盲法评估。影像学医师需基于基线MRI-DWI序列（若无，则基于基线NCCT）评估ASPECTS/pc-ASPECTS[16]，基于DSA评价是否存在串联狭窄和原位狭窄、责任血管治疗前后mTICI，基于术后24 h头颅CT或MRI评价是否存在颅内出血。

1.2.2 血管内治疗方法 根据美国心脏学会/美国卒中学会发表的“2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南”，发病4.5 h内且符合静脉溶栓标准的卒中患者需先接受静脉溶栓治疗[17]。在符合当前治疗指南或专家共识的前提下，接诊的神经介入医师根据患者症状、影像等临床信息，决定患者是否进行血管内治疗以及治疗过程中选择的麻醉方法和治疗方式。

患者麻醉成功后，采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺，置入动脉鞘。沿鞘送入5F单弯导管＋常规交换泥鳅导丝行DSA，确定血管闭塞部位、解剖特征及侧支循环水平。使用6/8F导引导管或90 cm长鞘管通过股动脉进入患侧动脉，有球囊导管时推荐使用球囊导管。使用0.014微导丝配合0.21微导管（如Prowler Select Plus，Cordis or Vasco 21，Balt）穿过血栓到达闭塞远端位置。使用少量造影剂超选造影确认微导管的位置及血栓长度。使用盐水冲洗微导管内造影剂后，将支架装置通过微导管送入。术中可使用肝素盐水，但尽量不给肝素，除非患者存在高凝状态。采用造影剂血管显影评估支架位置是否正确和张开程度。支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，其间负压抽吸导管，即刻造影评估血管开通情况。抽吸取栓的治疗流程与支架取栓一致，通常使用直接一次性抽吸取栓技术进行，也可使用Solumbra等联合技术提高抽吸取栓的效率或在抽吸取栓无法成功时进行补救。取栓后严重狭窄导致远端血流难以维持时，可采取释放可回收取栓支架（Solitaire取栓装置）、球囊成形术（Gateway球囊）或支架置入术（Apollo球囊扩张支架或Wingspan自膨式支架）作为血管开通的补救措施。术中观察到闭塞部位或串联狭窄处有急性血栓形成，可通过微导管推注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班，5～10 μg/kg）以维持成功再通。血管再通成功定义为术后即刻DSA显示mTICI 2b/3级。术后发生神经功能恶化时即时进行头颅CT或MRI排除脑出血，并根据病情确定是否进行TCD、CTA、MRA或DSA等检查以评估血管情况。

1.3 统计学方法 使用SAS 9.4软件进行统计学分析。计量资料非正态分布的使用M（P25～P75）表示，计数资料使用例数（%）表示。单因素分析中计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，计量资料采用Mann-WhitneyU检验。分别以术后90 d良好预后、术后24 h内sICH和术后90 d全因死亡为因变量，将单因素分析中P＜0.05的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析，计算自变量的OR和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料 本研究共纳入患者121例，中位数年龄为62.0（54.0～72.0）岁，其中男性患者89例（73.55%）。基线NIHSS 17.0（12.0～22.0）分，基线ASPECTS/pc-ASPECTS为4.0（3.0～5.0）分，术毕闭塞血管成功再通率为81.82%（99/121）。研究期间失访6例，共纳入统计分析115例：术后90 d预后良好53例（46.09%），预后不良62例（53.91%）；术后24 h内有sICH 21例（18.26%），无sICH 94例（81.74%）；术后90 d全因死亡23例（20.00%），存活92例（80.00%）。

2.2 单因素分析 与术后90 d预后不良患者相比，术后90 d预后良好的患者入院时基线NIHSS和随机血糖低，血管内治疗过程中穿刺至再通时间短，血管成功再通率高，术后24 h内sICH患者比例低，差异有统计学意义（表1）。与术后24 h内无sICH患者相比，发生sICH者既往高脂血症病史比例高，病变血管合并串联狭窄发生率高，术中支架取栓次数和总操作次数多，术中和术后使用替罗非班比例低，发病至再通时间、穿刺至再通时间和发病至穿刺时间长且血管成功再通率低，差异均有统计学意义（表2）。与存活患者相比，术后90 d全因死亡的患者基线NIHSS和术后24 h内sICH发生率高，差异有统计学意义（表2）。

表1 术后90 d预后良好及预后不良患者基线资料比较

表2 安全性终点事件影响因素的单因素分析结果

2.3 多因素分析 logistic回归分析结果显示，基线低NIHSS（OR0.908，95%CI0.841～0.980，P=0.0130）和闭塞血管再通成功（OR13.676，95%CI1.396～134.004，P=0.0247）是术后90 d预后良好的独立预测因子；穿刺至再通时间长（OR1.009，95%CI1.002～1.017，P=0.0163）和病变血管合并串联狭窄（OR4.202，95%CI1.457～12.119，P=0.0079）是术后24 h内sICH的独立预测因子；基线高NIHSS（OR1.089，95%CI1.014～1.170，P=0.0186）和术后24h内sICH（OR4.688，95%CI1.382～15.898，P=0.0132）是术后90 d全因死亡的独立预测因子。

3 讨论

在急性缺血性卒中治疗的临床实践中，大面积梗死患者能否行血管内治疗是目前亟须验证的问题。目前的指南对于ASPECTS≥6分的患者给予了最高级的动脉取栓的推荐，而ASPECTS 0～5分的大面积梗死患者，由于获益尚不明确，仅指出在发病6 h进行支架取栓可能是合理的，但需进一步随机试验数据证实（Ⅱb级证据，B-R推荐等级）[17-18]。然而，多项小样本登记研究提示大面积脑梗死患者血管成功再通后，预后也能获得明显改善[10-12]。几项取栓研究的荟萃分析显示，即便患者ASPECTS低至3分，取栓后mRS评分也能至少提升1分[8]。

本研究的数据来自全国多中心的前瞻性登记研究，得到的主要结果为：①ASPECTS/pc-ASPECTS<6分的患者接受血管内治疗后，术后90 d预后良好率可达46.09%，基线低NIHSS和闭塞血管再通成功是获得良好预后的独立预测因子；②血管内治疗术后24 h内sICH发生率为18.26%，穿刺至再通时间较长和病变血管合并串联狭窄是术后24 h内sICH的独立预测因子；③基线高NIHSS、术后24 h内sICH则是术后90 d全因死亡的独立预测因子。

本研究中，纳入的受试者术后90 d预后良好率为46.09%，虽明显低于排除大面积梗死患者的多项随机对照试验[1-7]，但与几项纳入低ASPECTS患者的研究结果（34.9%～40.1%）相近，且闭塞血管再通成功是术后90 d预后良好的独立预测因子[10，12，19]。一项纳入216例ASPECTS 0～5分患者的研究表明，基线梗死体积和闭塞血管是否成功开通是预测能否获得良好预后的最重要因素[11]。另一项纳入了56例经CTP证实梗死核心＞50 mL的患者（中位梗死体积约80 mL）的对照研究结果发现，与

内科治疗相比，机械取栓开通血管能显著改善患者的预后[20]。此外，研究分析了DWI梗死体积＞70 mL的患者发现，31例成功再通患者（mTICI 2b/3级）中，有11例（36%）达到了良好预后（mRS 0～2分），而35例未再通患者仅3例（9%）预后良好[21]。因此，大面积梗死患者若能通过血管内治疗获得闭塞血管成功再通，其预后良好的概率将会增加。

sICH是患者血管内治疗术后病情急剧恶化的重要原因之一，而治疗前梗死体积较大的患者由于缺血再灌注损伤更加显著，更容易发生sICH[9，22]。本研究中sICH发生率高达18.26%，显著高于指南推荐的标准血管内治疗登记研究中的sICH发生率[23]，且本研究中术后24 h内sICH是术后90 d全因死亡的独立危险因素。本研究还显示，闭塞血管合并串联狭窄可能预示术后24 h内sICH的发生，这与既往回顾性研究结果一致[24]。因此，为减少术后24 h内sICH的发生，在未来的研究设计和临床实践中除严格筛选梗死范围的大小和尽量缩短闭塞血管开通时间外，对于合并串联狭窄的患者也应谨慎选择。

本研究结果证实，大面积梗死的急性大血管闭塞患者接受血管内治疗虽然风险较高，但术前严格地筛选低NIHSS患者，术中尽量争取更短时间内获得闭塞血管再通成功，依然能够使患者获益。本研究是一项全国多中心前瞻性登记研究的亚组分析研究，但存在病例数较少、缺少对照组等缺陷，未来仍需开展多中心、前瞻性、随机对照研究，为大梗死核心患者的血管内治疗提供更为充分的证据支持。

【点睛】研究对进行了血管内治疗的大面积梗死急性缺血性卒中患者进行了90 d随访，结果提示低NIHSS和血管成功再通的患者预后相对较好。