伍楚君，米东华，丁则昱，杜万良

1 病例介绍

患者女性，85岁，主因“言语不能3.5小时”于2021年7月7日就诊于首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急诊。发病后家属发现患者完全不能言语，但可以理解他人言语。口角歪斜，饮水呛咳，左侧上下肢体力弱。症状波动进展。到院时呈缄默状态，NIHSS评分12分（意识水平提问2分，凝视1分，面瘫1分，左上肢运动1分，左下肢运动1分，感觉1分，语言3分，构音障碍2分）。患者到院后急诊行头颅CT排除脑出血，CT灌注未见明显灌注缺损。诊断：急性脑梗死，小动脉闭塞。无明显溶栓禁忌，接受标准剂量阿替普酶45 mg静脉溶栓。溶栓后1 h NIHSS评分5分，溶栓后7 h NIHSS评分10分，溶栓后24 h NIHSS评分7分。溶栓后24 h行头颅MRI，转入病房。

既往史：高血压病史3年，最高达180/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。3个月前开始规律服用缬沙坦，血压控制在140/60 mm Hg左右。4个月前发现颅内动脉瘤，未治疗。曾于2018年、2016年分别因腰椎外伤接受手术治疗。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，左上肢血压178/89 mm Hg，右上肢血压189/94 mm Hg，心律齐。神经系统查体：神志清楚，缄默状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。双眼向左凝视麻痹。左侧鼻唇沟变浅。双侧听力粗测下降。双侧咽反射存在，伸舌居中。左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验稳准，快速轮替试验、跟-膝-胫试验查体不合作，深浅感觉查体欠合作，四肢腱反射正常。脑膜刺激征（-）。

辅助检查：

头颅CT检查（2021-07-07）：脑内多发腔隙灶及缺血性白质病变；脑萎缩。CTA：右侧颈内动脉末端动脉瘤（图1）。

图1 溶栓前头颅CT检查结果

头颅MRI检查（2021-07-08）：脑内多发腔隙灶及缺血性白质病变；双侧内囊后肢梗死灶急性期，右侧为著；脑内多发点状微出血，脑萎缩。MRA：右侧颈内动脉末端动脉瘤（图2）。

图2 溶栓后头颅MRI检查结果

诊断：

脑梗死

双侧颈内动脉系统

小动脉闭塞性

高血压3级，极高危

颅内动脉瘤

入院后完善以下辅助检查：

颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚伴多发斑块形成（目前斑块无易损倾向），双侧椎动脉阻力指数高，考虑远端阻塞性病变、右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。心脏超声：主动脉瓣退行性改变伴轻-中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左心室舒张功能减低。主动脉弓超声：主动脉弓后壁可见16.0 mm×6.8 mm混合回声斑块，管腔未见明显扩张及狭窄。下肢动脉超声：双侧下肢动脉多发斑块形成，左侧胫前动脉不规则狭窄。下肢静脉超声：双下肢深静脉血流通畅。长程心电监测：未发现心房颤动或心房扑动。腹部B超：未发现明显占位。

患者住院期间接受阿托伐他汀钙片40毫克/次、1次/日，苯磺酸氨氯地平片5毫克/次、1次/日，酒石酸美托洛尔片12.5毫克/次、2次/日等治疗。因存在颅内动脉瘤，未服用抗栓药。介入科和神经外科会诊均认为脑梗死急性期不宜处理动脉瘤，建议待脑梗死稳定后门诊复查。住院12 d后好转出院。出院时患者NIHSS评分3分（面瘫1分，构音障碍2分），有吞咽障碍，留置胃管。

2 讨论

本例患者到院时存在失语、凝视麻痹等表现，NIHSS评分12分，按NIHSS评分≥6分及当前常用的院前评估量表[如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、快速动脉闭塞评估量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）]等判断[1]，易被误认为大动脉闭塞。但CTA和CT灌注排除了大动脉闭塞的可能，MRI证实是小动脉闭塞性脑梗死。因此，对于NIHSS评分≥6分的患者，多模式影像检查具有不可替代的作用，可有效判断有无大血管病变，避免不必要的DSA检查甚至血管内治疗。

内囊后肢大部分由脉络膜前动脉供血[2]。脉络膜前动脉多起源于同侧颈内动脉，分支变异较大，但到视束、大脑脚、内囊后肢和脉络丛的分支相对固定，因供血范围广泛，其闭塞所导致的临床表现多样。完全的脉络膜前动脉梗死可引起“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。脉络膜前动脉梗死还可引起构音障碍、失语、共济失调、意识障碍、忽视、凝视麻痹等[3]。

双侧脉络膜前动脉梗死多数为在一侧陈旧性梗死的基础上出现对侧新发梗死[4]，双侧同时新发梗死非常少见，突出的临床表现为缄默、嗜睡[5-6]。双侧皮质脑干束受损可出现严重的假性延髓麻痹。本例患者早期呈缄默状态，在缄默缓解后，显示有明显的构音障碍和吞咽障碍，这些都是假性延髓麻痹的表现。

脉络膜前动脉闭塞多数源于小动脉病变，少数源于载体大动脉病变[3]。本例患者脑梗死的危险因素有高龄和高血压病史，起病后症状波动，DWI显示梗死灶局限，住院期间影像学检查未发现明显大血管病变和心律或心脏结构异常，故不考虑大动脉粥样硬化性梗死或心源性栓塞。其TOAST分型属于小动脉闭塞。

按照最新的静脉溶栓指南[7]，颅内未破裂动脉瘤不再是静脉溶栓的禁忌证。因此，本例患者实施静脉溶栓改善了临床结局。