刘南 蒋莉 乔庆

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗上尿路结石的主要手术方式之一，尤其是对于治疗较复杂的上尿路结石，被视为治疗的一线手段。虽然PCNL 成功率高，创伤小，恢复快，但仍可能出现多种并发症，如出血、感染、上尿路穿孔、临近脏器的损伤（如胸膜、肠管、肝、脾）等，严重者可能导致呼吸循环功能障碍，甚至危及生命[1]。本次研究报道1 例PCNL 术中出现严重胸腔积液患者，给予及时处理，未出现严重后果。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，58 岁，因“左侧腰部胀痛1 月，发现泌尿结石10 d”入院。1 月前无明显诱因下出现左侧腰部酸痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。于当地医院就诊，腹部CT 提示左肾多发结石。患者为进一步诊治转入我院。专科查体：腹部平软、无压痛及反跳痛，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上未及充盈膀胱。因患者需行前列腺特异性抗原的检查，故未予直肠指检。辅助检查：泌尿系超声提示左肾实质内可见一大小约2.19 cm×1.43 cm的囊性暗区，左肾内见数枚强回声光斑，后伴声影，其一大小0.9 cm。尿液分析示：尿糖2+，尿隐血弱阳性，尿蛋白1+，尿亚硝酸盐阳性，白细胞酯酶3+。尿有形成分分析：白细胞10～20/HP，红细胞＞200/HP。生化检查显示：空腹血糖7.91 mmol/L。其余辅助检查未见明显异常。初步诊断为左肾多发结石伴泌尿系感染。积极抗感染、完善术前检查后拟全麻下行PCNL。患者入手术室后监测心电图、动脉血压、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。患者予以丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵常规全麻诱导，插入内径7.5 mm 气管导管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚麻醉维持。患者手术取截石位。此时气道压力21 cmH2O，后改俯卧位。手术于肋11上缘穿刺行左侧PCNL，术中左肾上盏见一大小约2 cm 左右鹿角形结石嵌顿。手术2 h 后发现患者SpO2从99%减低至95%～96%，麻醉师确认气管导管无打折，无明显分泌物，无自主呼吸后，给予鼓肺，提高吸入气氧浓度处理。手术结束改为仰卧位，SpO2为92%。动脉血气结果示：pH：7.16，吸入氧浓度（fractional inspired oxygen，FiO2）50%，动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）71.4 mmHg，动脉血二氧化碳分压（arterial blood carbon dioxide tension，PaCO2）63.7 mmHg。听诊左肺呼吸音减低明显。床旁X 射线检查（见图1）：左肺大量胸腔积液。胸腔积液超声见：左侧胸腔内可见深约7.5 cm 的液性暗区。及时在超声引导下行胸腔穿刺引流。患者SpO2恢复至95%～99%该患者约7 h 后拔除气管导管，5 d后拔除胸腔引流管，10 d后出院。

图1 患者床旁X射线检查示意图

2 讨论

PCNL 是治疗较大的、多发的、复杂的上尿路结石的主要手术方式之一[2]。虽然其残留结石概率低，手术创伤小，恢复快，仍可能发生严重并发症[3,4]。PCNL 常见的并发症有灌注液外渗（7.2%）、出血（11.2%～17.5%）、发热（21%～32%）等，而脓毒症（0.3%～4.7%）、结肠（0.2%～0.8%）或胸膜损伤（0%～3.1%）等较为罕见[5]。

PCNL 患者术后肺部并发症的风险有所增加，是死亡的重要原因，考虑其受多种因素的影响。全麻状态下，手术操作靠近膈肌，易导致肺、胸腔损伤；肾上极入路可能导致意外穿破胸膜和肺；术中大量冲洗液吸收入血可能导致肺水肿等。有研究表明，PCNL 术后肺部并发症最常见的是气胸[6]并发胸腔积液并不常见。本例患者术中出现SpO2减低，动脉血氧分压下降，听诊左肺呼吸音减低，及时考虑胸腔积液可能，故行X 射线检查发现左肺大量胸腔积液，立即在超声引导下行胸腔穿刺引流，引流积液1 000 ml。由于治疗及时，未引起严重后果，但明显延长了住院时间，增加了患者的费用。

有研究认为PCNL 出现胸腔积液与胸膜损伤、灌洗液外渗有关。胸膜下界两侧均斜向下外方，于锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，至肩胛线与第11肋相交，在后正中线处平对第12胸椎棘突。右侧胸膜下界略高于左侧胸膜下界。PCNL肋上穿刺点靠近以上位置穿刺导致的需要胸腔引流的气胸或胸腔积液的风险由4%增加至12%。与第12 肋穿刺（1.4%）相比，第11 肋间穿刺导致的肺部并发症明显增加（34.6%），故穿刺部位对是否造成胸膜损伤至关重要[7]。本次病例穿刺点在肋11 上缘水平，胸膜损伤的风险相对更高。该患者左肾结石约2 cm，因较大结石会使手术操作难度增加，使胸膜损伤的风险也随之增加。

PCNL 并发胸腔积液也可能因术中灌洗液量大、灌洗时间长和灌洗压力高导致术中灌洗液外渗至腹膜后间隙和/或腹腔，再通过膈肌进入胸腔形成[8]。本例患者麻醉过程中，截石位变俯卧位后气道压力未进行记录，在后续SpO2下降时也未关注气道压，因此，不能详细知晓该病变过程气道压力动态变化，可能影响了判断。

综上所述，对于PCNL 患者，除需了解结石大小、穿刺部位、手术时间外，还需关注患者气道压力及氧合情况，对可能出现的并发症及时作出判断，可行X射线、超声等辅助检查以明确诊断，及时采取干预措施，改善患者预后。