彭显耀 李武靓 邬一楠 袁建树 徐晓萍

青光眼是全球第二大致盲性眼病，其中开角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）占74.00%[1]。OAG 通过压迫视神经，导致失明。降眼压可延缓病情进展[2～5]。当药物治疗无效时，只能选择手术治疗[3,6]。穿透性滤过手术降眼压效果显著，但术后并发症较多[6～9]；非穿透性滤过手术术后并发症较少，但降眼压效果遭到质疑[10,11]。二氧化碳激光辅助下深层巩膜切除术（CO2laser-assisted sclerectomy sur⁃gery，CLASS）利用二氧化碳激光消融Schlemm 管外壁减少房水流出阻力。已有研究证实了CLASS 的安全性及有效性[12～17]，但均局限于欧洲地区，国内目前报道较少。本次研究评估CLASS 应用于药物治疗无效的OAG的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月至2018 年8 月在宁波市眼科医院确诊为OAG 患者共17 例（22 只眼），其中男性15 例、女性2 例；年龄28～78 岁，平均年龄（49.41±14.55）岁；原发性OAG 16 例（21 只眼）、色素性青光眼1 例（1 只眼）；平均视网膜神经纤维层厚度为（55.32±14.50）um，杯盘比为0.79±0.21。所有受试者均为自愿参加，并按照本院伦理委员会要求签署知情同意书。入选标准为：①年龄≥18 岁；②接受CLASS 治疗；③房角开放（房角镜检查Shaffer 分级为2 级或2 级以上）；④青光眼性视神经损害；⑤研究眼使用最大可耐受剂量的青光眼药物治疗，入组前90 d 内非接触式眼压计（non-con⁃tact tonometer，NCT）测量眼压＞21 mmHg。排除标准为：①研究眼屈光介质浑浊，影响眼底视神经评估；②研究眼有其他眼部手术史（透明角膜切口的白内障手术及3 个月以上的激光小梁成形术除外）；③研究眼为无晶体眼；④研究眼有眼部畸形（如小眼球）；⑤研究眼患有其他眼部疾病（眼底病，葡萄膜炎等）；⑥严重的基础性疾病（高血压、糖尿病等）；⑦器官功能障碍（如肾衰竭）；⑧器官移植术后；⑨孕妇或哺乳期妇女。

1.2 方法 受试者在术前2 周内完成基线检查。CLASS 手术步骤：研究患眼采用结膜下麻醉（2%利多卡因），麻醉成功后首先以穹隆部为基底制作宽约5.50 mm 的结膜瓣，并分离结膜下筋膜组织以暴露巩膜。术中使用氟尿嘧啶注射液原液（0.25 g/5 ml）在结膜下抗瘢痕化处理2～4 min，0.9%氯化钠注射液20 ml 冲洗结膜囊。以12 点位角膜缘为基底制作一个5 mm×5 mm 大小的矩形浅层巩膜瓣（见封二图1 a），瓣的厚度约为巩膜厚度的三分之一至二分之一。在仪器OT-134 上设定好扫描区域和形状，完成二氧化碳激光对焦，并用红色激光瞄准待处理区域（见封二图1 b），初始能量设定为20 W，术者在术中可根据手术情况自行调整能量。首先使用二氧化碳激光烧灼Schlemm 管（灰白色小梁网区和白色巩膜区交界处）后方的巩膜，制作大小约4 mm×3 mm 的巩膜池，直至透见淡棕色（见封二图1 c、d）；然后烧灼Schlemm 管所在区域，直到管的外壁被消融，有房水渗出（见封二图1 e、f）；用0.9%氯化钠注射液蘸湿的Weck-Cel 海绵擦去残留的组织并继续烧蚀，直到至少3 mm 长度的区域可渗出房水；将巩膜瓣重新覆盖，用10-0 尼龙缝线间断缝合巩膜瓣2 针；对合球结膜，用10-0 尼龙缝线充分缝合结膜，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹术眼，纱布包扎术眼。

图1 CLASS手术步骤图

所有受试者均由同一位医生完成CLASS 手术。若手术医生术中判定无法完成CLASS，允许调整为小梁切除术。术后给予1%醋酸泼尼松龙滴眼液滴术眼，每天4 次，至少使用4 周；0.5%左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每天4 次，至少使用4 周。

术后随访12个月。

1.3 监测指标

1.3.1 手术安全性 ①术中设备故障发生率。②术中并发症发生率，包括巩膜池穿孔、小梁网-后弹力层膜（trabeculo-Descemet’s membrane，TDM）穿孔、虹膜脱出、瞳孔变形、前房出血等。TDM 穿孔分为：巨大穿孔：术中TDM 穿孔同时伴有虹膜脱出或浅前房或两者同时出现；微小穿孔：TDM 穿孔较小，没有浅前房，没有虹膜脱出等术中不良事件发生。③成功完成CLASS 受试者的术后并发症（术后7 d 内为早期，超过1 周为晚期并发症），包括虹膜前粘连（periphry anterior synechia，PAS）、低眼压性黄斑水肿、脉络膜脱离、睫状体脱离等。

1.3.2 手术效果 记录成功完成CLASS 受试者的术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月眼压。并进行术后眼压评价。完全成功：未使用任何降眼压药物，未接受二次抗青光眼手术的情况下，术后眼压≤21 mmHg；限制性成功：在降眼压药物的干预下，术后眼压≤21 mmHg；手术失败：在降眼压药物的干预下，术后眼压最高值＞21 mmHg；或需要二次抗青光眼手术治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.00 统计软件对所有数据进行统计分析。评估CLASS 术后6 个月和术后12 个月较基线眼压差值。使用Kaplan-Meier曲线描述CLASS 术后完全成功率和限制性成功率。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术安全性分析 17 例（22 只眼）受试者中，均未记录到CLASS 术中设备故障。有1 例（1 只眼）患者发生术中设备相关性巩膜池穿孔，原因为二氧化碳激光击穿巩膜池底部残余巩膜，术中立刻改行小梁切除术。除1 例（1 只眼）受试者未能成功完成CLASS 手术外，有2 例（2 只眼）受试者仅随访到术后1 个月，最终14 例（19 只眼）受试者完成术后随访。对比基线房角镜检查，14 例（19 只眼）受试者中共有8 例（10 只眼）术后出现了PAS（52.60%，10/19），均位于巩膜消融区（11 点半～12 点半位）。未记录到其他术后并发症。

2.2 手术效果分析 14 例（19 只眼）受试者的基线眼压为（32.82±2.14）mmHg，术后1 d 眼压为（9.17±4.68）mmHg，术后1 周眼压为（13.81±6.32）mmHg，术后3 个月眼压为（18.61±5.28）mmHg，术后6 个月眼压为（18.32±0.97）mmHg，术后12 个月眼压为（16.37±1.01）mmHg。术后6 个月和12 个月眼压分别较基线眼压明显下降（14.50±2.47）mmHg（95%CI7.97～21.03，P＜0.05）和（16.45±2.21）mmHg（95%CI10.63～22.27，P＜0.05）。

2.3 以术后眼压值＞21 mmHg 为终点事件，绘制14 例（19 只眼）受试者CLASS 术后的Kaplan-Meier生存曲线，见图2。

图2 CLASS术后生存曲线

由图2 可见，术后6 个月和12 个月的完全成功率分别为57.90%和36.80%，而限制性成功率为84.20%和73.70%。

3 讨论

CLASS 作为非穿透性滤过手术，由于没有穿通前房，既维持了前房结构稳定，减少术后感染概率，也减少了术后瘢痕化相关并发症[10]。术中二氧化碳激光既能够烧灼干燥组织，也能使出血凝固，减少术中出血。在只有微量房水渗漏的情况下，二氧化碳激光能量几乎可以被完全吸收，能有效避免TDM的穿孔[12]。因此，CLASS 安全性较传统的非穿透性深层巩膜切除术（non-penetrating deep sclerectomy，NPDS）明显提高。

本次研究接受CLASS 术患者的术后12 个月的完全成功率和限制性成功率分别为36.80%和73.70%，与国外相关研究对比，明显偏低。即便对成功率的定义更加严苛（术后眼压≤18 mmHg），Gef⁃fen 等[14]报道的30 例受试者术后1 年完全成功率和限制性成功率也分别达到了60.00%和86.60%。其随后报道的多中心研究，样本量扩大至97 例，完全成功率和限制性成功率为60.20%和79.60%[13]。Skaat 等[15]与本次研究采用相同的成功率标准（术后眼压≤21 mmHg），其报道的11 例受试者术后1 年完全成功率和限制性成功率为45.50%和90.90%。本次研究术后1 年成功率偏低可能和术后PAS 的发生有关。本次研究术后12 个月随访中有10 只眼发生了PAS，发生率为52.60%（10/19），远高于Geffen等[13]报道的5.60%。其他相关研究则未报道术后PAS 的发生。有学者总结了NPDS 术后发生PAS 的原因，主要跟术中发生TDM 微穿孔以及术后（眼压失控）行激光TDM 穿刺有关[16]。可能是因为TDM 结构被破坏后，形成类似虹吸效应，局部房水引流增强，产生了压力梯度。周边的虹膜在压力梯度的作用下向前贴附，形成了PAS。如果PAS 堵塞了房水引流通道，则会造成眼压升高。本次研究报道的PAS 均位于巩膜消融区，外巩膜被消融后房水外流阻力减小，形成压力梯度，符合上述推断。

发生PAS 的10 只眼中有9 只眼（9/10）发生了眼压升高（＞21 mmHg），使用YAG 激光解除PAS 后，对眼压升高的受试者予降眼压药物治疗。经过治疗后，共6 只眼（6/10）的眼压得到控制。这一结果提示CLASS 术后PAS 造成房水引流受阻、眼压升高的概率较大，术后应该积极预防PAS 的发生。关于如何预防PAS 的发生，部分学者认为术后早期缩瞳药物的使用能降低PAS 的发生率，也有部分学者认为术前预防性虹膜切开术能降低PAS 的发生率，但目前还没有形成共识。

CLASS 手术在利用CO2激光将Schlemm 管后方深层巩膜组织消融，制作巩膜池。巩膜池内房水部分自结膜下弥散吸收，部分经由残留的巩膜床引流至脉络膜上腔吸收。残留的巩膜床厚度与房水的吸收有关，抗瘢痕化药物（丝裂霉素，5-氟尿嘧啶）的应用可以阻止巩膜床组织瘢痕化，从而维持有效引流途径，有助于提高手术成功率。本次研究受试者术中巩膜瓣缝线较紧，术后均未观察到明显的滤过泡，房水大部分自巩膜床引流至脉络膜上腔。术中使用了抗瘢痕化作用相对较弱的5-氟尿嘧啶，而未使用丝裂霉素，这也可能是手术成功率较低的原因。有学者认为术中丝裂霉素的应用与术后眼压的控制程度密切相关[17]。Geffen 等[13]也发现CLASS术中使用丝裂霉素组的成功率明显高于非丝裂霉素组，但目前尚缺乏相关大样本随机对照研究。

有研究认为青光眼患者早期手术有助于提高手术成功率，因为长期使用抗青光眼药物会导致结膜瘢痕化。本次研究受试者的基线眼压为（32.62±9.44）mmHg，这也可能是手术成功率较低的原因之一。对于基线眼压较高、病程较长的患者，CLASS可能不是最佳选择。

本次研究仍存在一定的局限性。首先是未设置对照组，且随访时间相对较短，其次最终纳入的受试者数量偏少，结果可能存在一定偏倚。应开展多中心大样本随机对照试验，进行更长期的随访，以进一步评估CLASS 的安全性和长期疗效。

综上所述，CLASS 能够有效降低OAG 患者的眼压，且术中、术后并发症较少，为一种安全有效的OAG术式。