程志军 姜世斌 毛建华

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1 月至2020年6 月在江山市人民医院骨科住院行单侧全髋关节置换手术的患者60 例，其中男性21 例、女性39 例；年龄61～85 岁，平均年龄（73.55±6.68）岁；均为股骨颈骨折和股骨头坏死，行单侧全髋关节置换术；所有患者行髋关节正侧位X线片及CT三维重建检查，并完善一般术前检查，无手术禁忌证，排除髋关节翻修、病理性骨折、多发伤、严重内外科合并症者患者。本次研究经本院医学伦理委员会审核通过，患者或家属对研究了解知情。按照随机数字表法将患者分为实验组和对照组，各30 例。实验组中男性11 例、女性19 例；平均年龄（72.60±6.45）岁；类型包括：股骨颈骨折28 例、股骨头坏死2 例；对照组中男性10 例、女性20 例；平均年龄（74.50±6.88）岁；类型包括：股骨颈骨折26 例、股骨头坏死4 例；两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有股骨颈骨折和股骨头坏死的患者行单侧全髋关节置换术，手术均由同一组医生完成。手术采用髋关节后外侧入路，均使用生物型全髋关节假体。按快速康复理念，所有患者均未使用导尿管及引流管，部分患者术后出现排尿困难，再予以临时导尿。实验组患者术前30 min 予以0.9%氯化钠注射液100 ml 配伍氨甲环酸1 g 静脉滴注，假体植入和充分止血后使用鸡尾酒式混合镇痛剂（0.9%氯化钠注射液50 ml 配伍吗啡10 mg、地塞米松5 mg、肾上腺素0.25 mg、罗哌卡因150 mg）在关节囊周围、肌肉、筋膜逐层多点浸润注射。对照组患者采用等量的0.9%氯化钠注射液作为对照。术后两组患者常规使用抗炎镇痛药物联合弱阿片类药物镇痛。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后24 h、48 h、72 h、7 d 的疼痛程度评分和髋关节功能评分。疼痛程度评分采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分，满分10 分，分数越高表示疼痛越剧烈[4]。髋关节功能评分采用康复医学科Harris 髋关节功能评分标准，包含活动度、畸形、功能、疼痛等内容，满分100 分，分值越高表示功能越好[5]。②比较两组患者围手术期失血量[6]、术后首次下床行走时间和住院时间、住院费用。③记录两组患者切口感染情况，术后1 周行双下肢血管彩超，检查下肢血管血栓发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时点的疼痛评分和髋关节功能评分比较见表1

表1 两组术后不同时点的NRS评分和Harris评分比较/分

由表1可见，实验组患者在术后24 h、48 h、72 h NRS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-5.19、-3.39、-3.26，P均＜0.05），术后7 d 的疼痛评分比较，差异无统计学意义（t=-1.76，P＞0.05）；实验组患者在术后24 h、48 h、72 h、7 d 的Harris 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.98、5.85、6.31、3.39，P均＜0.05）。

2.2 两组围手术期指标及住院时间比较见表2

由表2 可见，实验组患者围手术期失血量明显少于对照组，术后首次下床时间短于对照组，且住院时间、费用少于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-3.14、-4.89、-2.08、-2.25，P均＜0.05）。

表2 两组围手术期指标及住院时间比较

2.3 两组患者的切口感染情况比较 随访期间，实验组发生4 例切口并发症，4 例肌间静脉血栓；对照组发生1 例切口并发症，3 例肌间静脉血栓。两组患者切口和术后深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.87、0.27，P均＞0.05）。

3 讨论

全髋关节置换术是医疗史上的革命，使得很多患者恢复了肢体的功能，重新开始正常的工作生活。目前，髋关节置换术技术成熟，开展广泛，但是手术的成功仅仅是患者功能恢复的第一步。术后康复一直是影响手术效果的重要因素。近年来，快速康复理念在外科领域得到了广泛的推崇，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是采用循证医学证据证明有效的一系列围术期处理措施，降低手术应激及并发症的发生率、提高手术安全性，加速术后康复[7]。ERAS 模式在中老年患者的全髋关节置换术中的重点是减少围手术期出血，加强疼痛管理，优化管道、护理及康复锻炼等方面的管理[2]。对于关节外科医生来说，髋关节置换术后的疼痛及失血是普遍存在的棘手问题。

本次研究表明静脉使用氨甲环酸联合鸡尾酒疗法可有效地减少患者围手术期的失血量。国内外许多临床文献研究也显示其在关节置换术中有显著的减少失血量的作用。全髋关节置换术后的失血主要由于手术扩髓、髋臼端的打磨导致的隐性失血。氨甲环酸作为一种纤维蛋白溶解抑制剂，静脉使用能有效地减少全身纤溶反应，达到止血的作用，同时氨甲环酸的促进组织间血凝块沉积和稳定血凝块的作用，达到手术创面局部直接止血的效果[8]。失血量的减少，有助于患者的康复。

全髋关节置换术后疼痛是患者最显著的症状，疼痛使患者术后康复锻炼的依从性降低。基层医院行髋关节置换手术的患者以中老年居多，对镇痛药物不良反应的耐受能力差，如何做到疼痛管理有效性和安全性的统一是临床医生努力的方向[2]。本次研究结果表明，采用氨甲环酸联合鸡尾酒疗法的实验组患者在术后早期的疼痛明显低于对照组，鸡尾酒配方中的肾上腺素有收缩血管的作用，不仅能使局部镇痛药物代谢减慢，镇痛效果得到显著延长，而且其与氨甲环酸的协同作用增强了止血的效果[9]。地塞米松的抗炎作用，在减轻局部创伤应激所致的炎症反应同时，也有协同镇痛作用[10]。所有鸡尾酒配方中药物在发挥各自的药理作用的同时，相互间的协同效果使得药效得到了增强和延长，显著减轻了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度，而且局部用药的药物副作用明显少于全身用药，对患者术后的早期快速康复起到了积极的作用。本次研究结果还显示，采用氨甲环酸联合鸡尾酒疗法的实验组患者术后的首次下床行走时间明显缩短，促进了患者术后早期的康复锻炼，使得髋关节的功能明显优于对照组，同时住院时间也相应缩短，总体费用也低于对照组。这与国内外大多数研究结果基本一致。

在并发症方面，本次研究显示两组在切口感染和深静脉血栓等方面并无显著差异（P均＞0.05），且两组患者下肢血管彩超提示的的血栓均为肌间静脉血栓。说明局部用药并无增加切口感染的风险。彭小勇[11]研究表明，鸡尾酒疗法积极促进康复，有助于减少下肢深静脉血栓的发生，而本次研究未发现鸡尾酒疗法对下肢深静脉血栓形成有差异，可能与随访时间较短、病例数量不足有关，也可能因为目前我院全髋关节置换术后患者常规使用利伐沙班等药物预防血栓，有效地减少了深静脉血栓等发生率。所以鸡尾酒疗法对下肢深静脉血栓的影响需要多中心大样本的进一步研究。

本次研究也存在一定的局限性，如研究的样本量相对较少，缺乏多中心大样本的进一步研究；多人参与统计疼痛及髋关节功能分值，可能存在偏倚等。

综上所述，氨甲环酸联合鸡尾酒疗法能明显减少了高龄手术患者的出血量，有效减轻术后疼痛，促进患者早期快速康复，符合快速康复的理念，而且联合用药安全有效，也能减少患者的住院费用和时间，值得在临床中广泛推广。鸡尾酒配方十余种，尚无最佳的配方方案，剂量剂型的个体化应用是下一步的研究方向。