梁斌，王青月，刘佳，谢磊，关健，李瑶，李锋

(1.石家庄市第三医院关节二科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄 050000；3.石家庄市第一医院手术室，河北 石家庄 050000)

随着我国老龄化问题加剧，下肢大关节退行性疾病发病率呈现明显升高趋势，其中以膝关节骨关节炎最为常见，全膝关节置换术是当前临床治疗膝关节骨关节炎的常用治疗手段[1]。经数据分析发现，膝关节置换术后患者常出现静脉血栓栓塞等并发症，甚至发生深静脉血栓。利伐沙班属于选择性Xa因子抑制剂，广泛应用于骨科手术术后血栓预防。但是，随着利伐沙班的应用，多种出血性并发症逐渐引起临床关注，瘀斑属于明确的小出血事件，是常见的全膝关节置换术术后并发症[2]。有报道指出，瘀斑在全膝关节置换术中的发生率高于30%，瘀斑的形成对于术后功能康复非常不利，并且极易造成患者恐慌[3]。多项研究指出，抗Xa因子活性与利伐沙班需要浓度存在明确相关性[4]。本研究通过分析2019年6月至2020年6月石家庄市第三医院收治的112例膝关节骨关节炎患者资料，探究抗Xa因子活性与瘀斑形成的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)患者均为初次诊断为膝关节骨关节炎；(2)患者均接受全膝关节置换术治疗；(3)患者临床资料完整。排除标准：(1)术前检查确定患者存在下肢静脉血栓；(2)患者伴有凝血功能障碍；(3)患者近期曾接受抗凝药物治疗；(4)患者对本研究用药存在过敏反应；(5)患者伴有膝关节感染情况。本研究已获得医院伦理委员会批准。

瘀斑诊断标准：皮肤颜色青紫或深红色，或有硬结，见于伤口周围及患者大腿或小腿皮肤，以目测方式确诊。采用手掌法对瘀斑面积进行估算，并根据估算结果进行分级，观察患者全身瘀斑形成情况，患者五指并拢一个手掌面积代表体表总面积的1%，五指分开代表1.25%，瘀斑面积占体表总面积百分比<1.25%为轻度，1.25%～5%为中度，瘀斑面积占体表总面积>5%为重度。

本研究共纳入膝关节骨关节炎患者112例，男14例，女98例；年龄45～73岁，平均(64.5±2.4)岁，根据患者围术期是否出现瘀斑将其分为瘀斑组和非瘀斑组。瘀斑组32例，男2例，女30例；年龄45～73岁，平均(65.3±1.6)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为21.7～25.4 kg/m2，平均(24.3±1.5)kg/m2。非瘀斑组80例，男12例，女68例；年龄46～73岁，平均(65.7±2.8)岁；BMI为21.4～25.6 kg/m2，平均(25.1±1.7)kg/m2。两组的年龄、性别及BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 以快速康复外科理念为基础，对患者进行围术期干预，指导患者饮食、睡眠及活动等。入院后首先协助患者完成肝肾功能、三大常规、双下肢静脉彩超及凝血功能检测，对于伴有糖尿病、高血压的患者可进行心脏彩超、动态心电图检查，并邀请内科医师会诊。

1.2.2 手术过程 由两名资深医师完成手术治疗，手术均采用标准的内侧髌旁股四头肌劈开入路。全身麻醉，取平卧位，常规使用止血带，皮肤切开前使用氨甲环酸，在支撑带闭合前为患者进行局部氨甲环酸治疗。术后常规缝合，未使用引流，松止血带，手术结束。由两位医师对患者手术情况以及出血量进行评估。

1.2.3 术后处理 术后24 h开始口服利伐沙班，每天1次，每次10 mg，持续1个月；常规使用抗生素预防术后感染；使用间歇性充气加压装置，进行物理性下肢深静脉血栓预防，每天2次；术后1 d由专业运动治疗师为患者进行下肢被动、主动练习，直至患者康复出院。

1.3 观察指标 (1)记录患者凝血指标变化。抽取患者手术前后空腹静脉血，采用全自动凝血分析仪对患者血液样本进行检测，记录患者活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血活酶时间(thromboplastin time，TT)，采用免疫荧光法检测抗Xa因子活性，且操作严格按照试剂盒说明进行。(2)血栓弹力图分析。采用YZ5000型血栓弹力图仪对患者手术前后血栓弹力图相关参数进行检测，取患者清晨空腹上肢静脉血，注入0.2 mL含109 mmol/L枸橼酸钠进行抗凝，操作严格按照仪器操作说明以及试剂盒说明进行，且采血时间至检查时间不得超过2 h，记录凝血反应时间(R值)、血块形成能时间(K值)、从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角(Angle角)、最大振幅(large amplitude，LA)、预测溶血率百分比(percentag of epredict hemolysis，PEH)、30 min后已溶血块百分比(percentage of hemolysis after 30 minutes，PHA30)、凝血指数。(3)以Xa因子活性值为121.38 ng/mL、180.12 ng/mL为阳性界定值，记录阳性患者及阴性患者数量，并根据统计结果计算灵敏度、特异度、预测值及准确性。(4)记录患者围手术期出血情况及手术时间，出血指标包含术中失血量、隐形失血量。(5)对导致瘀斑产生的因素进行分析，以瘀斑产生为因变量，记录各因素对瘀斑产生的影响。(6)对两组患者围术期并发症发生情况进行观察记录，包含创口愈合情况、深静脉血栓及出血性事件发生情况。

2 结 果

2.1 凝血指标分析 两组患者术后APTT、TT及抗Xa因子活性值与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；瘀斑组术后抗Xa因子活性值高于非瘀斑组(P<0.05)，两组术后APTT及TT比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 凝血指标分析

2.2 血栓弹力图指标分析 两组患者术后血栓弹力图指标与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 血栓弹力图指标分析

2.3 灵敏度、特异度、准确性分析 抗Xa因子活性值为121.38 ng/mL时约登指数最高，其敏感性为59.38，特异性为80.00，见表3。

表3 灵敏度、特异度、准确性分析

2.4 手术时间及围术期失血情况分析 瘀斑组患者的隐形失血量高于瘀斑组(P<0.05)，两组的手术时间及术中失血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 手术时间及围术期失血情况分析

2.5 瘀斑产生危险因素分析 以瘀斑产生为因变量，以年龄、性别、BMI、总失血量、隐形失血量、术后PEH、术后PHA30、术后抗Xa因子活性值为自变量，分别赋值后分析各因子之间关系，术后抗Xa因子活性值为瘀斑产生的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 瘀斑产生危险因素分析

2.6 并发症发生情况分析 非瘀斑组有2例出现切口渗液，1例切口愈合不良，3例无症状下肢深静脉血栓，总并发症发生率7.5%(6/80)；瘀斑组有6例切口渗液，1例切口愈合不良，2例下肢深静脉血栓，总并发症发生率28.1%(9/32)。瘀斑组并发症发生率高于非瘀斑组(P<0.05)。

3 讨 论

利伐沙班属于一种选择性Xa因子抑制剂，广泛应用于骨科术后，主要用于术后血栓预防[5]。但是随着利伐沙班的应用，多种并发症逐渐被重视，如切口愈合不良及出血性事件等[6]。利伐沙班在静脉血栓栓塞症中具有良好的预防效果，但是也有报道指出，该药物会增加全膝关节置换术患者术后出血性并发症发生[7]。已有大量研究证实，利伐沙班血浆浓度与抗Xa活性之间存在线性关系[8]。本研究通过监测瘀斑患者与非瘀斑患者的抗Xa因子活性方式，探究其与全膝关节置换术后瘀斑形成之间的关系。研究结果显示，瘀斑组患者隐性失血量明显高于非瘀斑组，且抗Xa活性明显升高，与非瘀斑组形成明显差异(P<0.05)，提示出现瘀斑的全膝关节置换术患者伴有过度抗凝情况，但是在对患者常规抗凝指标进行分析时发现，患者APTT、TT指标并无明显差异，认为抗Xa因子活性值检测预测价值更高。表明应当减少或暂停术后出现瘀斑患者的利伐沙班治疗，避免增加术后出血性并发症发生。

本研究结果显示，对于全膝关节置换术后接受利伐沙班治疗患者，检测其抗Xa活动截断值对于瘀斑形成具有一定的预测价值。本研究结果得出，抗Xa活性值为121.38 ng/mL时约登指数最高，即抗Xa活性高于该数值患者具有更高的瘀斑形成风险，而且当患者抗Xa活性值为180.12 ng/mL时，瘀斑发生率为100%，临床医师可结合两项数据对全膝关节置换术患者术后瘀斑形成情况进行预测。对抗Xa活性截断值进行测定，更有利于临床医师识别全膝关节置换术后接受利伐沙班治疗患者瘀斑发生的风险，对于降低患者出血事件有非常重要的意义[9]。曾有学者在研究中指出，评估患者抗Xa活性可帮助临床医师排除过度抗凝，特别是在老年患者、肝功能及肾功能不全患者中，可准确监测患者出血风险[10]。

本研究对瘀斑组患者及非瘀斑组患者常规凝血指标以及血栓弹力图分析，研究结果显示，瘀斑组APTT、TT与非瘀斑组无明显差异(P>0.05)，瘀斑组患者血栓弹力图指标R值、K值、Angle角、LA、PEH、PHA30以及凝血指数与非瘀斑组均无明显差异(P>0.05)，提示常规凝血指标及血栓弹力图指标在瘀斑形成中的预测价值并不高。通过本研究结果可以看出，抗Xa活性相较于APTT、TT及血栓弹力图指标在预测全膝关节置换术瘀斑形成方面具有更高的优势。但是抗Xa因子活性值与常规凝血指标不同，其反应的是抗凝强度，即利伐沙班血药浓度，并不是机体凝血功能情况[11]。因此，在对患者进行抗凝治疗时，更应该结合患者常规凝血指标以及抗Xa因子活性进行，提高数据参考价值。

瘀斑属于全膝关节置换术常见的出血事件，曾有研究指出，在全膝关节置换术后2～3 d有30%以上患者会出现不同程度的瘀斑[12]。本研究共纳入患者112例，其中32例患者出现瘀斑，发生率28.6%，与以往研究结果基本一致。本研究对导致瘀斑产生的危险因素进行分析，结果显示，抗Xa因子活性为瘀斑产生的独立危险因素，提示常规抗凝血剂的使用与术后是否形成瘀斑有着直接关系，因抗Xa因子活性一定程度上可直接反应患者机体内利伐沙班血药浓度，而且通过对比两组患者隐性失血量也可进一步证实该点结论。对导致这一结果的原因进行分析，手术可导致术区出现大量受损血管，而血液科通过受损血管直接进入到膝关节包膜组织腔内，进而导致术区周围呈现瘀斑[13]。虽然本研究证实抗Xa因子活性与全膝关节置换术患者瘀斑形成存在密切联系，但是仍存在诸多不足，首先样本量不足，导致其数据分析误差增大，其次对于抗Xa因子活性的监测周期不够，不能更清楚地反应患者术后抗Xa因子活性变化，还需进一步研究印证本研究结论。

综上所述，在全膝关节术后瘀斑监测预测方面抗Xa因子活性比传统凝血指标更具有优势，是全膝关节置换术患者瘀斑产生的独立危险因素，术后隐性出血与瘀斑形成有关，瘀斑的产生可能会降低术后康复效果，增加并发症。