刘东亮

（淄博市妇幼保健院影像科，山东淄博 255020）

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是临床上一种常见的恶性肿瘤，由于患者早期并无特异性症状，且易出现癌细胞转移，使得多数患者在确诊时已为进展期或晚期，进而错失手术治疗的最佳时机。而对无法实施手术治疗的患者，临床常予以经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，其作为一项标准的非手术治疗方案，很大程度上提高了无法进行手术切除肝癌患者的生存率[1]。临床对PHC术后患者疗效评价常应用数字减影血管造影技术（DSA），其诊断结果准确性较高，是肝动脉解剖研究的金标准，但因其属于有创检查，重复性差、费用高，因此难以普及[2]。强化CT扫描虽可一定程度上鉴别诊断肿瘤残留、肿瘤纤维化及复发情况，但强化后的肿瘤残留或复发易与高密度碘油混淆，从而影响诊断结果。MRI具有较高的对比度与分辨率，检查过程中可清晰地呈现出肿瘤及周围组织多平面、多方位解剖结构，且信号强度不受碘油体积的影响，对评估PHC介入术后患者疗效起到了重要作用[3]。本研究纳入行TACE治疗的69例PHC患者的临床资料，旨在探讨CT与MRI在诊断PHC介入术后病灶残留及复发中的应用价值，以期为疾病预后的转归提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析淄博市妇幼保健院于2017年2月至2020年2月实施TACE治疗的69例PHC患者的临床资料，其中男性43例，女性26例；年龄36～79岁，平均（54.24±5.78）岁；肝癌类型：巨块型肝癌患者37例，结节性肝癌患者32例。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[4]中的相关诊断标准者；均经 TACE治疗者；无 DSA、MRI、CT检查禁忌证者。排除标准：出现严重心律失常、心力衰竭等心血管疾病者；伴有其他恶性肿瘤疾病者；近期进行手术并存在感染者。本研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均在TACE术后2～6个月来院内进行复查，复查过程中分别行CT、MRI及DSA造影检查。CT检查：采用X射线计算机断层摄影设备[东芝医疗系统（中国）有限公司，型号：Aquilion TSX-101A]检查，检查前20 min指导患者饮用800 mL水，使肠管维持充盈状态，指导患者进行正确的呼吸锻炼，在其能够维持浅慢均匀的呼吸状态时，对肝脏病灶范围、位置进行观察，设置扫描参数，矩阵242×242，层厚5.0 mm，间距5.0 mm，管电压为120 kV，管电流120 mAs，扫描时间维持45～60 s，平均延迟时间为53 s，共扫描10～12层。根据患者情况开展增强扫描，以5 mL/s的速率从患者的肘前静脉注射50 mL的对比剂碘普罗胺注射液，再以同样的速率静脉注射20 mL生理盐水，延迟8 s对相关数据进行采集。并经由体部脏器灌注扫描方式实施连续性扫描，扫描时间为60 s，扫描结束后自动建立横断位图像。最后将所得数据全数传送至相关工作站，并应用V PCT Body灌注分析软件对数据加以分析。

MRI检查：采用磁共振成像系统[西门子（中国）磁共振有限公司，型号：MAGNETOM Avanto]检查，设置扫描参数为层厚和层间距分别为6.0 mm、1.0 mm，视野35 cm，矩阵125×256，对比剂应用钆喷酸葡胺，注射用药剂量为25 mL，静脉注射速度为3 mL/s。静脉注射20、60 s后，分别实施动脉期、门脉期扫描，在注射5 min后，实施延迟期扫描，主要扫描部位为肝脏横断面、冠状面。

DSA检查：协助患者取平卧位，对手术区域实施常规消毒处理，对穿刺部位进行局部麻醉后，经由一侧股动脉实施穿刺插管，并将导丝、导管依次送入，对肝总动脉实施动脉造影，必要情况下还需对肝左、右动脉实施动脉造影，密切观察患者是否发生肿瘤染色情况。如若未发现肿瘤染色情况，但影像学检查高度怀疑病灶残留或肿瘤复发，则需对胃左动脉、肋间动脉、肠系膜上动脉等肝外动脉实施造影，从而进一步确认患者是否出现病灶残留或肿瘤复发。检查过程中将300 mgI/mL的碘普罗胺作为造影剂（注射速度为3～6 mL/s）。

1.3 观察指标 ①以DSA作为诊断金标准，观察CT、MRI两种检查方式对PHC介入术后病灶残留及病情复发的诊断结果。②对比CT、MRI两种检查方式对PHC介入术后病灶残留及复发的诊断效能，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%。③对比CT、MRI两种检查方式对PHC介入术后肿瘤包膜的检出情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 69例PHC患者中存在82个病灶，经DSA检查发现，其中有病灶残留或复发病灶有43个，无病灶残留或复发病灶有39个；经CT检查发现，病灶残留或复发病灶有30个，无病灶残留或复发病灶有52个；经MRI检查发现，病灶残留或复发病灶有46个，无病灶残留或复发病灶有36个，见表1。

表1 两种检查方式诊断结果比较（例）

2.2 诊断效能 MRI检查的准确度、灵敏度均显著高于CT检查，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两种检查的特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 肿瘤包膜检出情况 69例PHC患者中存在82个病灶，其中MRI检出有包膜病灶30个，未检出52个；CT检出有包膜病灶9个，未检出73个，MRI检查对有包膜病灶总检出率显著高于CT检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 CT、MRI两种检查方式对PHC介入术后肿瘤包膜检出情况比较[个(%)]

2.4 典型病例分析 患者，男性，60岁，PHC介入术后6个月，CT检查显示，肝右叶实质内可见大小约61 mm×62 mm的类圆形异常密度肿物，密度不均匀，可见低密度坏死区及高密度栓塞剂影，边界显示欠清，见图1。MRI检查显示，肝右叶实质内可见大小约65 mm×63 mm类圆形异常信号，T1稍低信号，T2呈高信号，DWI示病灶周边见高信号，ADC呈等或低信号，边界显示尚清，增强扫描病灶呈不均匀强化，见图2。

图1 CT检查

图2 MRI检查

3 讨论

PHC患者实施TACE后虽可避免肿瘤增长，促使病灶缩小、坏死，但由于肝脏肿瘤存在多个侧支、供血循环，常可导致肿瘤无法在治疗过程中被彻底清除。因此，临床学者认为，PHC患者介入术后及时、有效地评估手术治疗效果，尽早发现病灶残留及复发情况，并针对该情况制定相应的治疗方案，以此来延长患者的生存时间，提升存活率十分关键。DSA为临床针对PHC患者经TACE术后疗效评估的金标准，但具有较大的创伤性，加上费用相对较高，不仅可加重患者生理痛苦，还会增加其家庭经济负担，因此，临床应用存在较大的局限性[5]。

TACE术后可通过肿块内碘油的沉积情况来反映肿瘤坏死情况。CT检查是通过将对比剂快速注入PHC患者静脉，进而对肝部病灶区域进行动态观察，从而评估病灶残留与复发的范围、大小及形态；此外，CT在经由薄层扫描PHC患者门静脉期、肝静脉期、肝动脉期的检查过程中，可明确患者恶性肿瘤营养血管与动脉静瘘情况，清晰观察患者肝内碘油沉积和分布及包膜外漏等一系列情况，但较高密度的碘油可造成周围肝实质伪影，从而影响对肿瘤病灶残留与复发的诊断[6]。而MRI检查诊断采用T1加权信号特征，检出分辨率高于CT，并且MRI检查的T2加权成像与CT相比，对于肿瘤具体状况、肿瘤周围组织结构等敏感度更高，因此能够更加清晰地显示出PHC介入术后病灶残留与复发情况，具有高分辨率、高组织对比度的优点；同时可实施多方位、多平面成像，影像学医师可根据成像对患者肝内状况进行更直观、全面、系统的观察，且整个检查过程中不会对机体造成损伤，而多序列、多参数成像的方式使MRI可对软组织提供较高的分辨率图像，确保医师对病灶处边缘结构、肝硬化纤维条索等准确掌握[7]。

本研究中，MRI检查准确度、灵敏度均显著高于CT检查，证实了相较于CT检查，MRI对于PHC患者介入术后病灶残留与复发的诊断效能较高，与潘兴朋等[8]研究结果相似。有临床研究报道，TACE术后PHC患者被栓塞部分病灶周围可出现包膜，同时完整性较好的包膜具有较强的防御性，可在一定程度上抑制或延缓肝脏肿瘤的侵袭、浸润及生长，因此，肿瘤包膜的是否存在对PHC患者病情判断具有较为重要的参考价值[9]。MRI可提升微小病灶检出率，并能充分显示原始血管搏动，相较于CT检查而言，可强化扫描并准确掌握病灶自身血流动力学状况，为影像学医师提供更有利的诊断依据[10]。从本次研究结果中可以看出，MRI检查对有包膜病灶总检出率显著高于CT检查，表明MRI检查对肿瘤包膜的组织结构分析程度更优于CT检查。

综上，在PHC介入术后病灶残留与复发的诊断中，MRI、CT检查均适用，但相较于CT检查而言，MRI检查具有更高的诊断准确度、灵敏度，可有效检出患者具体病灶情况，为临床医师确诊病情提供有力的数据信息，对临床诊治具有更大的价值。