蒋林 赵参军 焦静 党媛媛 苏甲林 郑瑾

(空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)

癌性疼痛(Cancer Pain)简称癌痛，是由肿瘤直接引起的组织毁坏、压迫、阻塞、溃烂或肿瘤间接引起的压疮或抗肿瘤治疗引起的疼痛，是造成癌症患者痛苦的原因之一。据报道显示，约1/4患者因疼痛就诊诊断为肿瘤，半数以上的癌症患者在肿瘤发生发展及抗肿瘤的过程中可伴随着不同程度的疼痛，仍有30%的临终患者疼痛无法得以缓解[1-2]。西医常依据三阶梯止痛法原则，采用口服阿片类药物、非甾体消炎镇痛药物、芬太尼经皮贴剂、激光、热疗等手段治疗癌痛，虽然有一定的见效，但存在药物依赖性、耐药性、费用高等不良反应。中医学并无“癌痛”的概念，但根据其临床表现，将其归属于“痛症”范畴，首次见于《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟……则卒然痛”，认为疼痛主要由寒邪凝滞经脉，血运失常而引起；而《素问脏气法时论》：“虚则胸中痛”，则认为疼痛是由各种原因导致人体正气内虚，脏腑失于濡养而引起。癌痛的发病原因很多，最终逃脱不了“不通则痛，不荣则痛”的总病机，在治疗因以扶正祛邪、活血化瘀、泻实补虚为原则。中医治疗癌痛常采用内治法和外治法，其中外治法主要是通过中药穴位贴敷、针灸、艾灸等手段以起到活血化瘀、疏通经络、调和气血、濡养脏腑功效，从而使机体达到正气存内，经络得充，机体得荣，最终减轻疼痛的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年1月—2019年12月在空军军医大学唐都医院中西医结合肿瘤科住院的符合入组标准的患者60例，采用随机对照分组分为对照组和治疗组，对照组30例和治疗组30例。经统计学处理两组在年龄、性别、疼痛部位、疼痛程度等基本方面无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入标准 ①通过组织、病理、影像等辅助诊断检查确诊为恶性肿瘤中晚期患者；②属于中重度躯体痛，且NRS(数字分级法)≥4分；③有明确的疼痛部位(1～2处)，并且该部位皮肤完好无损且具备外敷治疗条件，无红肿、无发热现象等；④KPS(卡氏评分)≥40，预计存活期≥3月；⑤未进行激光等其他止痛治疗；⑥年龄介于35～70岁之间，男女不限，自愿参加本研究的患者，签署知情同意书且患者依从性良好。

1.3排除标准 ①排除不符合纳入标准的；②排除不是由于肿瘤相关所引起的疼痛；③患有意识障碍或精神疾病、对疼痛判断困难的患者；④患有严重肝肾功能损害的患者；⑤对敷贴药物、贴膜产生过敏或因敷贴部位出现红肿发热疼痛不能耐受者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予口服奥施康定[由萌蒂(中国)制药有限公司提供，国药准字J20110013]，口服：5 mg 1/12 h。

1.4.2治疗组 在对照组的基础上予针刺联合穴位敷贴治疗。穴位敷贴选择止痛1号方，其药物为白芥子10 g，生附子10 g，乳香10 g，肉桂10 g，没药10 g，延胡索10 g，冰片10 g，将上述药物研末混匀，加入食醋5 mL混合，调成糊状放于敷料上(70 mm×70 mm)，在阿是穴上贴敷，2天1次，1次留置时长为2～6 h。针刺穴位为足三里、合谷、昆仑，1 d 1次，以得气为度，留针时间为10～20 min，一周为一疗程，观察7 d。

1.5疗效评价

1.5.1疼痛数字评分法(NRS) 治疗前后两组进行NRS评分的测定，显著有效(PR)：患者痛感减少≥2个级差，疼痛可耐受，不影响生活和睡眠；轻度缓解(MR，部分有效)：1个级差≤疼痛减轻<2个级差，疼痛不能耐受，干扰睡眠；无效(NR)：疼痛加剧或者疼痛没有缓解，伴有强迫体位等相关症状，严重影响睡眠及生活，必须给予临床止痛治疗。有效率(%)=PR/(PR+MR+NR)×100%。

1.5.2评估治疗前与治疗后KPS评分

1.5.3由专业心理医生于治疗前后分别对患者进行SAS(宗氏焦虑评分表)评测，其中评分≤49为没有焦虑；49<评分≤59为轻度焦虑；59<评分≤69为中度焦虑；评分>69为重度焦虑。SDS(宗氏抑郁评分表)：其中评分≤49为没有抑郁；49<评分≤59为轻度抑郁；59<评分≤69为中度抑郁；评分>69为重度抑郁。

1.5.4观察两组患者化疗前后前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤生长因子(TNF-α)、缓激肽水平:在清晨空腹状态下采集患者治疗前后外周无抗凝静脉血4～5 mL，转速达3000 r·min-1，离心半径15 cm，离心10 min取血清，-80 ℃冰箱低温密封保存，采用ELISA检测试剂盒进行测量前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤生长因子(TNF-α)、缓激肽。

1.5.5观察两组恶心、呕吐、便秘等胃肠道不良反应的发生情况。

2 结果

2.1治疗前后两组疼痛缓解率的比较 两组治疗后，治疗组有效率为70.00%，对照组有效率为36.67%，两组疼痛总缓解率经卡方检验χ2=7.055，P=0.029，P<0.05，见表2。

表2 两组治疗后疼痛缓解程度(n)

2.2两组不良反应比较 两组治疗过程中均出现不良反应，但与对照组相比，治疗组恶心，呕吐的发生率低(P<0.05)，差异具有统计学意义，而便秘发生率未见明显差异(P>0.05)，差异无统计学意义,见表3。

表3 两组不良反应发生情况[n(%)]

2.3治疗前后两组SAS、SDS、KSP、爆发痛次数比较 治疗1周后，治疗后SAS、SDS、KSP以及爆发痛次数与治疗前相比明显改善(P<0.05)，差异具有统计学意义,见表4。

表4 两组治疗前后SAS、SDS、KSP、爆发痛次数比较

2.4治疗前后两组前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤生长因子(TNF-α)、缓激肽水平变化比较 治疗1周后，治疗前的PGE-2、IL-6、TNF-α、缓激肽值明显高于治疗后(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表5。

表5 两组治疗前后PGE-2、IL-6、TNF-α、缓激肽水平变化

3 讨论

癌痛是恶性肿瘤患者常见症状之一，同时也是造成肿瘤患者痛苦的原因之一，大多数患者是由肿瘤直接引起疼痛，少数患者由治疗肿瘤所导致疼痛，剩余的患者由肿瘤间接引起疼痛，因此及时有效地处理癌痛是改善患者一般情况，延长生存期，提高生命质量的关键。目前，临床上普遍采用WHO推荐的“三阶梯止痛”法控制癌痛，同时结合中医治疗手段(内服、外治)以减轻癌痛的发生及进展。中医学并无“癌痛”的概念,由于癌痛是由于肿瘤细胞直接或间接所引起的疼痛，中医将癌痛归属于“痛症”范畴。中医各大家认为癌痛的发生常由正气内虚、脏腑失于濡养，气滞血瘀、气血运行不畅，阻滞经络导致机体功能失调，故治疗上采用泻实补虚、扶正祛邪的总原则，使正气存内，经络得充，机体得荣，最终达到减轻疼痛的效果。近几十年临床研究发现[3-4]，中医联合治疗癌痛效果较西医单药好，因其成瘾性低、毒副作用少，其中中药内服具有个体差异、医师水平差距以及使用重复性低等缺点未能广泛应用于临床，而中医针刺联合穴位贴敷治疗操作简便、能延长镇痛效果，且无成瘾性、耐药性等优点成为目前治疗癌痛最常见地辅助疗法。

人体正气虚，邪气滞留，气血壅滞，经络不得宣通，因以针开启之，使之经络疏通，气血畅通，濡养脏腑，从而达到阴平阳秘的状态。据报道显示[5]，癌性疼痛治疗的过程中，针刺的止痛效果好、止痛速度快。针刺治疗癌痛的关键所在是穴位的选择，本次研究治疗组选取的针刺穴位为合谷、足三里、昆仑。合谷为大肠经之原穴，临床上因其镇痛作用广泛而用于治疗各种与疼痛相关的疾病。《针灸大成》曰：“肚腹三里留。”足三里为胃经之合穴，刺激该穴起到化瘀散结、补气益血、调理脾胃等作用，能够改善晚期肿瘤患者气血亏虚、减轻服用阿片类药物所产生的消化道不良反应以及降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)[6]，不仅镇痛效果高，时间长，而且能抑制化疗过程中所产生的副反应。合谷配足三里起健脾理气，治疗各种胃肠道疾病，并取得较好临床疗效。陈美[7]等通过经皮电子灸刺激合谷、足三里等穴位发现血清白细胞介素IL-6、IL-8水平降低，痛阈提高，有明显的镇痛效果。昆仑为五输穴之经穴，起舒经活络、理气止痛等作用，临床上常用于治疗头痛、腰痛、关节炎等疾病。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决生死。”表明经络能够联系脏腑，沟通内外，不可不通，同时也认为经络输注，气血运行流畅，百病可除，由此可知针刺疗法在疏通经络上起着密不可分的作用。综上所述，针刺因其操作简便易行、副作用少、价格实惠、效果迅速显著等特点可作为治疗癌性疼痛的一种手段，值得在临床应用推广。

清代名医徐洄溪曰：“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理……”，描述贴敷是通过皮肤毛孔将药物有效成分吸收，而穴位贴敷是指在特定的穴位上贴敷药物，通过对穴位的刺激，增强透皮作用，最早用于口眼歪斜的治疗。阿是穴首见于“痛处即云阿是”，它没有固定的穴位及名称，是一个“以痛为腧”的穴位[8-9]。目前临床上使用芬太尼经皮贴剂治疗癌痛，但其会产生消化道(恶心、呕吐、便秘等)、皮肤过敏(发红、红斑、刺痒等)、神经性(嗜睡、精神错乱)等不良反应，而中药贴敷药物基本上为味辛甘，性热。中药敷贴药物一般具有通经止痛、行气调血的功效，不仅能提高机体免疫力，还能降低不良反应的发生率[10]。本次选取止痛1号方作为研究治疗组。方中选取生附子、肉桂为君药，取散寒止痛之效，除此之外，肉桂能调气理血。近代药理学研究结果证实附子能抑制血液中TNF-α的水平、镇痛、抗肿瘤等作用[11]，肉桂有抗菌、镇痛、增强免疫调节等作用[12]，同时肉桂的醇类抽提物能抑制TNF-α的表达。延胡索，又名元胡，具有抗焦虑、镇静止痛、抗肿瘤等功效，研究发现延胡索的主要有效成分为dl-THP，其镇痛效果可达到吗啡的40%，且延胡索的成瘾性低[13]。《本草新编》谓白芥子入肺、胃二经，有通行经络、逐瘀止疼之效，临床上用于肩背疼痛、结核瘰沥等疾病的治疗。白芥子脂肪油、挥发油可促进透皮作用，其醇提物可抗炎镇痛[14]。白芥子联合没药使用可加强通经止痛的作用。没药有“定诸经之痛”之称，没药挥发油可促进IL-6的合成，没药倍半萜具有抗肿瘤、镇痛的作用[15]。没药散血，乳香活血，两者相须为用，增强止痛作用，近代研究提出乳香三萜类化合物及酸类化合物具有抗炎止痛、抗肿瘤等作用[16]。冰片，别名龙脑，气味芳香，内服可醒脑提神，抑制TNF-α、IL-6的合成，外用可抗炎止痛、促透，临床上因其能制约乳香、没药辛燥之特性，增强透皮作用，常相畏治疗癌痛。诸药相合,对阿是穴进行穴位贴敷，经透皮作用，刺激经络，使癌症患者疼痛部位气血流畅，濡养机体，疼痛得以缓解。

现代医学认为外周神经敏化是癌痛发生的一个机制，与炎性介质(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、缓激肽等)相关。IL-6与TNF-α可参与肿瘤细胞的生长、增殖以及转移，降低免疫功能，同时能与细胞膜蛋白结合，改变其通透性，从而产生痛觉信号，再经中枢整合传入大脑产生痛觉[17]。PGE-2及缓激肽因子能持续刺激外周神经，使其发生可塑性改变，从而降低痛阈，使得痛觉反应增强[18]。综上可知，在癌痛的持久刺激下，炎性介质的表达增高，因此可通过检测炎性因子来预测癌痛程度，并及时控制癌痛的进展提供了新思路。

综上所述，根据治疗结果及临床经验分析，针刺联合穴位贴敷治疗中重度癌性疼痛确有良好的疗效，并且在NRS、KPS、SDS、SAS、炎性因子(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、缓激肽以及不良反应方面优于对照组，因此我们可以选择针刺联合穴位贴敷作为中重度癌性疼痛的治疗方法之一，并广泛应用于临床。