曹景勤，张 洁，岳衍晓，刘 显，来龙祥，张迎春，范冬利，蔡怀壮

(济宁市第一人民医院介入科，山东 济宁 272111)

膀胱癌是起源于膀胱尿道上皮的恶性肿瘤，为泌尿系统最常见恶性肿瘤之一[1]，发病率居我国泌尿生殖系统恶性肿瘤之首，具有恶性程度高、复发率高、生存率低等特点[2]。常规根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌创伤大，术后并发症发生率高，且患者高龄及伴发高危基础疾病均属相对禁忌证。对不宜接受根治性膀胱切除术的患者可选择保留膀胱的术式，如经尿道膀胱肿瘤切除(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)，但存在肿瘤组织残留及术后肿瘤复发率较高等问题。研究[3]报道，TURBT术前行经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)可有效减少术中出血，利于术中彻底切除体积较大的高危膀胱肿瘤，有助于改善预后。载药微球可加载化学治疗(简称化疗)药物，并于肿瘤组织中缓慢释放，可永久栓塞肿瘤供血血管[4]，已广泛用于治疗肝癌及肺癌等，效果较好。本研究观察TURBT术前以载药栓塞微球(drug loaded embolic microspheres, DEB)作为栓塞剂行TACE(DEB-TACE)治疗肌层浸润性膀胱癌的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2020年9月40例于济宁市第一人民医院就诊的肌层浸润性膀胱癌患者，男35例，女5例，年龄57～86岁，平均(73.0±9.2)岁；T2期23例、T3期17例，G1～2期19例、G3期21例。纳入标准：①经膀胱镜+病理学检查明确诊断为肌层浸润性膀胱癌；②经临床评价，患者不能耐受根治性膀胱全切术，或患者拒绝接受根治性膀胱全切术，要求保留膀胱；③未发生远处器官转移或淋巴转移；④属介入治疗适应证；⑤签署知情同意书，且依从性好，配合术后随访。排除标准：①存在造影或介入治疗禁忌证；②严重器官功能异常；③既往接受肾切除或输尿管全切手术。40例中，20例于TURBT术前接受DEB-TACE(观察组)，20例接受单纯TURBT治疗(对照组)。本研究获院伦理审查委员会批准。

1.2 仪器与方法 对观察组先行膀胱动脉DEB-TACE。采用Philips FD20 DSA机为介入引导设备，于局麻下以改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F导管，送至双侧髂内动脉及双侧膀胱动脉进行造影，观察双侧髂内动脉、膀胱上下动脉等盆腔主要血管的形态及走行，确定肿瘤供血血管。以1.98F微导管超选择至肿瘤供血血管，以100～300 μm或300～500 μm CalliSpheres载药微球(吉西他滨400 mg)进行栓塞，至血流明显减缓、造影显示肿瘤血管及染色消失后停止。如肿瘤体积较大，可辅以明胶海绵颗粒进行栓塞；存在多支供血血管时，逐一超选并予以栓塞。于DEB-TACE后1周内行TURBT，术后定期膀胱灌注化疗药物吉西他滨。对照组直接行TURBT手术，术后定期膀胱灌注吉西他滨同观察组。

1.3 观察指标 记录TURBT术中出血量及术后留置导尿管时长。术后随访24个月，记录2组患者术后6个月、24个月无复发生存率及总生存率；统计无复发生存时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。以Kaplan-Meier分析比较2组生存时间，并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者性别、年龄、临床分期、病理分级、肿瘤大小及数目差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 肌层浸润性膀胱癌患者一般资料比较(n=40)

2.2 手术情况 2组均顺利完成手术，术中及术后未见严重不良反应。观察组TURBT术中出血量及术后导尿管置留时长均少于对照组(P均<0.05)。见表2及图1。

表2 肌层浸润性膀胱癌患者TURBT术中出血量及术后置留导管时长比较(±s，n=40)

表2 肌层浸润性膀胱癌患者TURBT术中出血量及术后置留导管时长比较(±s，n=40)

组别术中出血量(ml)术后留置导尿管时长(天)观察组(n=20)40.60±6.902.50±1.00对照组(n=20)53.10±10.603.50±1.50t值-4.420-2.481P值<0.0010.018

图1 患者男，59岁，膀胱癌，T3期，G3级 A.术前造影示膀胱下动脉纡曲、杂乱，肿瘤染色明显； B.栓塞后造影，未见肿瘤供血动脉

2.3 预后 观察组术后6个月无复发生存率及术后24个月无复发生存率、总生存率均高于对照组(P均<0.05)，见表3。观察组中位无复发生存时间为21.5个月，对照组为12.5个月，组间差异无统计学意义(P=0.058)，见图2。

表3 肌层浸润性膀胱癌患者TURBT术后6个月及术后24个月无复发生存率、总生存率比较[%(例)，n=40]

图2 2组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的常用术式，虽然根治效果较好，但器官全部切除后功能丧失，致尿流改道，严重影响患者生活质量[5]，且手术创伤大、术后并发症较多[6-8]。研究[9-12]显示，T2～3期膀胱癌患者接受保留膀胱术后5年生存率可达48%～60%；但保留膀胱存在术后肿瘤复发率高等问题，TURBT术后33%～76%存在肿瘤残余，术后1年复发率为15%～61%，5年复发率为31%～78%，可能与肿瘤组织残留及肿瘤浸润肌层有关。

近年来，介入手段逐渐用于治疗膀胱癌。髂内或膀胱动脉TACE可缓解膀胱肿瘤患者的血尿症状，且可抑制肿瘤生长和缩小肿瘤体积，减少TURBT术中出血；于离子电切术治疗膀胱肿瘤前行TACE有助于控制电切范围及深度，栓塞肿瘤供血血管可缩小术中创面、减少出血量，提升术中视野清晰度，降低穿孔或切除不彻底的风险[13-16]。朱智能等[3]采用常规TACE联合等离子电切术治疗膀胱癌，术后3个月肿瘤复发率13.3%，术后2年肿瘤复发率53.3%。

本研究以肌层浸润性膀胱癌(T2～3期)患者为研究对象，对观察组于TURBT术前行DEB-TACE，对照组则行单纯TURBT治疗，结果显示观察组TURBT术中出血量及术后留置导尿管时长均少于对照组，且术后6个月、24个月无复发生存率和总生存率均高于对照组，术后6个月及2年无复发生存率分别为85.00%及50.00%，与朱智能等[3]的结果相近。Kaplan-Meier生存曲线显示观察组患者中位无复发生存时间21.5个月，对照组12.5个月，主要原因可能在于DEB-TACE中加载化疗药物的微球进入肿瘤组织，缓慢释放后药效持续时间延长，且栓塞肿瘤供血动脉有助于降低不良反应发生率，提升患者生存质量及生存时间。本研究中观察组与对照组中位无复发生存时间差异无统计学意义，可能与样本量过少有关。

综上，TURBT术前行DEB-TACE治疗肌层浸润性膀胱癌可减少术中出血量及术后留置导尿管时长，抑制肿瘤复发、延长患者生存期，且安全性高。但本研究为单中心分析，且样本量小，术后随访期间部分患者信息缺失，有待加大样本量开展多中心前瞻性研究加以完善。