余 瑛 夏秋燕 廖娅娟

(1 九江市第一人民医院急诊科，江西省九江市 332000；2 九江市第一人民医院普外科，江西省九江市 332000；3 九江市开发区人民医院普外科，江西省九江市 332000)

随着人们健康意识的不断提高，食管癌前病变的检出率呈逐年上升趋势。食管癌患者就诊时主诉多为吞咽困难，通常采用食管内镜下黏膜剥离术治疗。研究显示[1]，食管内镜下黏膜剥离术能将多种食管病灶从食管黏膜及黏膜下层剥离出来，达到较好的治疗效果，是目前治疗食管癌前病变的重要方法。食管黏膜剥离术后由于黏膜层的局部损伤，可产生明显的局部炎症，多种炎症因子呈高水平表达并促进食管黏膜下层纤维细胞增生，引起食管纤维性增生，最终导致吞咽困难、食管狭窄、胃食管反流等术后并发症，影响患者的生活质量[2]。目前体位管理逐渐在食管黏膜剥离术后患者中应用，并能在一定程度上改善患者的胃食管反流症状[3]。食管狭窄与胃食管反流具有明显相关性，临床上食管黏膜剥离术后需常规应用多种不同药物预防食管狭窄，医嘱中并不强调各种药物使用的先后顺序，而某些药物同时使用时药效可能会产生冲突。因此对多种药物进行管理对于保障治疗效果具有一定的积极意义。本研究通过对患者术后采取体位及药物综合管理，探讨其在食管内镜下黏膜剥离术后患者中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择九江市第一人民医院消化科2018年1月至2021年1月收治的75例拟行食管内镜下黏膜剥离术患者作为研究对象，采用随机摸球法将其分为观察组(n=37)和对照组(n=38)。对照组男17例，女21例；年龄36～72(52.36±5.34)岁；病变位置：食管下段11例，食管中段12例，食管上段15例；食管Stooler分级：4级5例，3级11例，2级13例，1级7例，0级2例。观察组男18例，女19例；年龄33～76(53.54±6.21)岁；病变位置：食管下段13例，食管中段9例，食管上段15例；食管Stooler分级：4级6例，3级12例，2级12例，1级6例，0级1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 (1)纳入标准：①在我院行食管内镜下黏膜剥离术；②病灶部位局限于食管；③术前经窄带成像内镜等辅助检查确诊为食管黏膜病变；④术前影像学检查显示未合并淋巴结转移；⑤患者知情配合研究且签署知情同意书。(2)排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并上消化道静脉曲张；③既往出现食管损伤；④合并食管狭窄。

1.3 方法 所有患者术前禁食8 h，同时予山莨菪碱及地西泮肌肉注射，各10 mg。术前20 min，使用10 mL利多卡因凝胶对患者进行表面麻醉，麻醉完成后患者取侧卧位(首选左侧卧位，若无法行左侧卧位者选右侧卧位)，行食管内镜下黏膜剥离术进行治疗。

1.3.1 对照组 患者术后采用常规药物管理及体位管理。术后24 h内卧床休息，并按医嘱或药物使用说明书服用抗炎药及抑酸药；术后第3天进行甲氧氯普胺静脉滴注，连续滴注3 d；术后第4天开始于餐前30 min口服莫沙比利，连续用药3个月。

1.3.2 观察组 患者术后采用体位及药物综合管理。术后即刻嘱患者取左侧卧位，取浓度为10 mg/mL的曲安奈德于患者食管溃疡底层进行局部多点注射，间隔的距离为8 mm，注射过程中注意避开食管固有肌层。术后24 h内保持卧床休息状态，抬高床头约30°。患者清醒状态下取坐位或直立位，进食时取半坐卧位、卧位或者坐位，进食后保持原体位约60 min后调整至进食前体位，睡眠中维持右侧卧位，并抬高床头15°。若患者出现胸部疼痛，则取舒适体位并及时通知院内医师进行处理。此外，护士需了解不同药物的使用顺序，如抑酸药物如替丁类及拉唑类不宜与促胃动力药物和氯吡格雷、胃黏膜保护剂、阿司匹林、茶碱类等药物同时服用。当医嘱中有上述类似药物时，药物之间需间隔30 min以上方能服用。在静脉滴注甲氧氯普安期间无需使用止血类及抑酸类药物，三餐前口服多潘立酮，在晚餐及早餐后1 h口服奥美拉唑，奥美拉唑口服30 min后口服头孢克肟，护士在相应的药盒上标注药物的服用时间及频次。

1.4 观察指标及评价标准 干预后，根据患者影像学检查结果判定食管狭窄程度，分为轻度(食管直径0.5～0.8 cm)、中度(食管直径0.3～0.4 cm)及重度(食管直径<0.3 cm)。食管狭窄发生率=食管狭窄例数/总例数×100%。根据DeMeester评分法评估患者胃食管反流情况[4]，总分>14.72分或患者24 h内食管pH<4的持续时间占比高于4.2%判定为胃食管反流。采用Stooler分级评估患者吞咽困难情况[5]，分为0～4级，4级：不能进食任何食物；3级：能进食流食；2级：能进食半流食；1级：能进食软食；0级：能进食任何食物。比较两组患者的缓解情况，干预后Stooler分级低于干预前则判为缓解，缓解率=缓解例数/总例数×100.00%。

2 结 果

2.1 干预后食管狭窄及胃食管反流发生率比较 观察组患者食管狭窄及胃食管反流发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后食管狭窄及胃食管反流发生率比较 [n(%)]

2.2 干预后Stooler分级及缓解率比较 观察组患者干预后Stooler分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组缓解率为91.89%(34/37)，高于对照组的68.42%(26/38)，差异有统计学意义(χ2=6.455，P=0.011)。

表2 两组患者干预后Stooler分级比较 [n(%)]

3 讨 论

食管内镜下黏膜剥离术是治疗食管疾病的重要方法，其适应证在不断扩大，部分食管早癌、食管黏膜疾病等均可采用食管内镜下黏膜剥离术进行治疗。由于食管出现损伤后，黏膜下层中的纤维细胞可出现明显增生，导致食管狭窄，合并肉芽组织增生，因此食管内镜下黏膜剥离术后食管狭窄的发生率较高，影响患者的吞咽功能[6-9]，进而导致患者出现术后营养不良、食管继发性损伤等后果。有研究分析食管内镜下黏膜剥离术后患者食管狭窄的危险因素，结果显示除了病理分期、病灶浸润深度等病理因素与食管狭窄有关，术后患者的用药、体位干预、胃食管反流等也是影响食管狭窄发生的危险因素[10]。

目前医疗模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，如何更好地改善患者功能、提高患者生活质量，是护理重点关注的问题。食管内镜下黏膜剥离术后由于食管创伤，导致食管纤维组织增生、瘢痕挛缩引起吻合口狭窄。对于术后早期患者采用体位干预可有效降低胃食管反流的发生率。研究显示[11]，对于内镜下胃黏膜剥离术后患者而言，采用合理的体位管理可使手术部位胃黏膜免受胃液的浸泡，有利于康复。食管手术虽手术部位与胃部手术存在差异，但其具有一定相似性。体位管理的关键在于使患者保证头高臀低的仰卧位，以降低胃内容物反流率，避免胃酸进入食管损伤食管黏膜下层甚至肌层，进而降低食管狭窄发生率。食管手术后患者会口服多种药物，对患者使用药物进行管理须贯穿整个围术期，既往药物管理以医嘱为主，存在一定的缺陷，例如抑酸剂与促胃动力药物合用等[12]。本研究中在常规药物管理及体位管理的基础上，将二者结合形成一种新型管理方式，结果显示，观察组食管狭窄发生率及胃食管反流发生率低于对照组(均P<0.05)。分析后认为，观察组采用体位及药物综合管理，通过对患者饮食、睡眠、休息等多时间段不同的体位干预，降低了胃食管反流率，减少了胃酸对食管壁的腐蚀作用，因而胃食管反流率及食管狭窄发生率及狭窄程度均低于对照组。本研究中观察组干预后Stooler分级优于对照组，缓解率高于对照组(均P<0.05)，可能是因为对照组患者在术后同时服用多种药物，药物之间相互影响产生不良作用，而观察组通过科学的药物管理，对每种药物的服用时机均进行了规定，降低了患者术后胃食管反流发生率，减少反流物刺激，进而缓解患者吞咽困难。

综上所述，体位及药物综合管理能够有效降低食管内镜下黏膜剥离术后患者胃食管反流发生率、食管狭窄发生率，同时可缓解患者吞咽困难情况，值得临床推广应用。