翟 祎 李小环 赵春玲 祁代华

(新乡市中心医院暨新乡医学院第四临床学院内镜诊疗部，河南省新乡市 453000)

随着消化内镜技术的不断发展，消化道癌前病变(腺瘤型息肉、不典型增生)及消化道早癌的检出率呈逐年上升趋势。既往治疗消化道早癌主要采用外科手术切除，其虽具有较好的治疗效果，但对患者创伤大，术后患者恢复时间长，生活质量也大大降低。随着内镜治疗技术的不断发展，越来越多的患者选择消化道内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗[1-2]，与传统外科手术相比，ESD具有安全性高、创伤小、一次性完整切除病灶等优点。由于我国ESD普及时间较晚，与其相对应的配套围术期护理措施尚缺乏统一标准，部分患者围术期因遵医行为不当引发护理差错，对患者预后产生不良影响。有研究显示[3-4]，早癌的确诊作为一种心理应激，对患者心理打击较大，多数患者会出现焦虑、抑郁等负性情绪，甚至出现自暴自弃、放弃治疗等极端行为。目前针对ESD围术期的护理措施多以疾病为中心，缺乏对患者心理层面的关爱，护理质量有待进一步提高。“零缺陷”护理是指护理人员在一开始就本着尽最大努力的态度，将护理工作进行得准确无误，从而为患者提供高质量护理的过程。本研究探讨“零缺陷”护理模式在消化内镜技术治疗消化道早癌患者围术期中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院内镜诊疗部2019年9月至2020年9月收治的99例拟行消化道内镜治疗的消化道早癌患者，采用随机摸球法将其分为观察组(n=50)和对照组(n=49)。对照组男24例，女25例；年龄29～61(42.59±10.08)岁；病灶直径0.6～1.8(1.34±0.12)cm；疾病类型：胃癌9例，食管癌40例；文化程度：小学或文盲13例，初中及高中21例，中专及以上15例。观察组男24例，女26例；年龄32～59(42.81±11.35)岁；病灶直径0.7～1.9(1.36±0.11)cm；疾病类型：胃癌8例，食管癌 42例；文化程度：小学或文盲12例，初中及高中23例，中专及以上15例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入、排除标准 (1)纳入标准：①符合消化道早癌的诊断标准，确诊为消化道早癌[5-6]；②符合ESD指征，无手术切除禁忌证；③达到内镜下完全治愈标准；④年龄在18岁以上；⑤对本研究知情，已签署知情同意书。(2)排除标准：①重要脏器严重功能损伤，或合并免疫系统、呼吸系统疾病患者；②合并精神疾病，或认知能力损伤导致无法准确理解量表者；③侵及黏膜下层深部的肿瘤、家族性腺瘤性息肉等不适宜采用ESD治疗的患者；④临床资料不全者。

1.3 方法 两组患者入院后常规完善相关检查，均采用ESD进行治疗。对照组围术期采用常规护理模式。观察组在围术期采用“零缺陷”护理模式，具体措施如下：(1)诊疗前做好病史采集，完善实验室检查(血常规、凝血功能、心电图、传染病四项等)，对患者疾病严重程度、病灶部位等进行全面评估以备医师参考。做好对患者的宣教，叮嘱患者消化内镜检查前一晚8点后禁饮禁食(必要的服药如降糖药、降压药等除外)，给患者讲解疾病知识及检查过程中需配合的有关事项。做好诊疗前的环境及物品准备，内镜检查区域中胃镜与肠镜需明确界限，每日工作后清洁各区域，并采用紫外线消毒至少60 min，严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》[7]中的相关内容对内镜进行消毒，准备好诊疗过程中需要的所有物品，包括急救药品及物品。(2)诊疗开始前、诊疗过程中多次确认患者身份，严格按照相关流程核查患者身份。在患者诊疗过程中全程陪伴，防止误吸、交叉感染、老年患者坠床等意外情况。对于部分合并基础疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等)的患者在诊疗前15 min、诊疗过程中及诊疗后15 min需监测生命体征。其中高血压患者需保证血压处于正常范围，糖尿病患者需监测血糖，慢性阻塞性肺疾病患者需在诊疗前吸氧，凝血功能异常者需注意术中配合，谨防出血。医务人员在诊疗过程中严格按照操作流程做好手卫生和个人防护，加强对医疗废物的管理，预防感染。(3)诊疗完成后若患者咽喉部位出现疼痛，叮嘱患者属于正常现象，必要时可含草珊瑚含片缓解咽喉部症状；诊疗完成后，由于创面较大，且切除较深，易发生创面出血及创面裂开的情况，因此术后需禁食，24～48 h后方可饮水，术后4 d左右进食流质饮食，流质饮食宜以清淡为主，避免进食辛辣刺激、难消化及油腻性的食物；嘱患者密切观察大便颜色，若出现黑便及时通知医生或来院就诊；叮嘱患者遵医嘱用药，定期返院复查。

1.4 观察指标及评估方法 (1)比较两组患者在手术预约时、术前2 h的医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)评分[8]。该量表共有14题，7个问题关于焦虑(HADS-A)，7个问题关于抑郁(HADS-D)，每题有4个选项，分数分别为0分、1分、2分、3分，分值为0～7分则判定为无症状，8～10分判定为症状可疑，11～21分判定为确切存在症状。(2)比较两组患者在手术预约时、术后出院时的疾病不确定感量表(Mishel′s Uncertainty in Illness Scale, MUIS)评分[9]，该量表包括复杂性、与疾病相关信息缺乏或不一致性、不明确性及疾病预后的不可预测性4个维度，共计33个条目，每个条目得分1～5分，总分33～165分，分数越高，患者不确定感水平越高。(3)比较两组患者围术期并发症发生情况。本研究中所有量表均当场发放和回收，回收率为100.00%。

2 结 果

2.1 HADS评分比较 两组患者手术预约时HADS总分、HADS-A评分、HADS-D评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术前2 h，两组的HADS总分、HADS-A评分、HADS-D评分均较手术预约时降低，且观察组上述评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者HADS评分比较 (，分)

2.2 MUIS评分比较 两组患者手术预约时MUIS的各维度评分及总分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；出院时，两组患者各维度评分及总分均较手术预约时降低，且观察组评分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者MUIS评分比较 (，分)

组别n不可预测性手术预约时出院时总分手术预约时出院时观察组5018.54±5.1411.58±2.38∗121.36±13.5478.36±8.24∗对照组4918.69±5.4815.68±2.98∗122.68±15.4791.25±10.36∗t值 0.1417.550.4526.843P值 0.889<0.0010.652<0.001

2.3 并发症发生率比较 观察组患者围术期总并发症发生率(6.00%)低于对照组(20.41%)，差异有统计学意义(χ2=4.504，P=0.034)。见表3。

表3 两组患者围术期并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

恶性肿瘤是我国居民健康的“头号杀手”，其中消化道肿瘤发病率占成人肿瘤发病率的50%以上，严重威胁人们的生命健康。ESD是近年来治疗消化道肿瘤的新型治疗方法，与传统手术相比具有创伤小、术后恢复快等优势，可让更多的早期消化道癌病灶在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。目前研究显示[10-12]，ESD治疗消化道早癌可使患者获得较好的预后，但部分患者易出现出血、消化道穿孔等并发症，需做好积极的预防。研究显示[13-15]，肿瘤疾病属于心理应激事件，确诊早癌的患者对于疾病存在较大的不确定感，容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，影响围术期治疗工作的顺利开展，降低了治疗依从性。由于我国ESD普及时间较晚，目前未制订配套的护理措施，缺乏统一流程及标准。传统ESD围术期护理重视患者进入手术室期间的一系列护理工作，但在提供全面可靠护理措施方面有待提高，对于患者负性情绪等问题难以形成正向干预。

随着护理理论的不断发展，目前多数学者认为护理工作兼顾了管理与治疗，并以此形成了多种新型的护理理论。“零缺陷”管理又叫无缺点运动[16]，其核心内容要求工作者在工作一开始就以严肃认真的态度，力求工作准确无误。目前医疗模式由“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，护理人员在护理工作中应该重视患者主观感受，做到尽职尽责，积极改善护患关系，提供高质量的护理服务。研究显示[17-20]，“零缺陷”护理模式强调对管理内容产生的后果进行预测，并以此为依据尽可能采取预防措施，降低差错率。基于该理念，在对消化内镜手术患者进行围术期护理时，需要打破过去事后发现和补救的常规，开展超前防范，事先找出可能产生护理缺陷的因素，提前采取措施，做到防患于未然。本研究中“零缺陷”护理模式将消化内镜手术患者的治疗过程分为诊疗前、中、后三个阶段，在诊疗前进行知识宣教、辅助检查、物品及环境准备等工作，从患者心理、生理方面进行干预，确保患者在诊疗开始前放下思想负担，改善负性情绪。本研究结果显示，观察组在术前2 h的HADS-A、HADS-D评分及HADS总分均低于对照组(均P<0.05)，提示“零缺陷”护理模式在改善患者诊疗前负性情绪方面具有积极作用。本研究还在诊疗过程中及诊疗后开展多项细节性的工作，如诊疗中确定患者身份、了解患者基础疾病、预防感染、缓解疼痛等措施，结果显示观察组患者出院时MUIS各维度评分、总分及围术期并发症发生率低于对照组(均P<0.05)。分析后认为，通过细节性的护理工作让患者对自身可能出现的情况有所了解，可避免因对疾病的不确定感产生的盲目恐惧，进而降低了患者的MUIS评分，同时结合良好的围术期护理工作，降低了并发症发生率。

综上所述，“零缺陷”护理模式可改善消化内镜技术治疗消化道早癌患者的术前负性情绪，降低患者对疾病的不确定感，同时降低围术期并发症发生率。