卢 剑 计 贞 杜 洋

(河池市第一人民医院呼吸内科，广西河池市 546300)

危重哮喘通常临床表现为呼吸困难、发绀、两肺满布哮鸣音，部分患者常因支气管严重狭窄或过多痰栓阻塞气道，导致肺部哮鸣音减弱甚至消失，严重威胁患者生命，属内科急重症[1]。因此，快速有效的治疗对危重哮喘患者的成功抢救非常关键。近年来，纤维支气管镜(纤支镜)在呼吸道疾病中的应用越来越广泛，同时在急危重症疾病抢救中也起到必不可少的作用[2-3]。本研究应用纤支镜联合氨茶碱静脉滴注治疗危重哮喘患者，并对其临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年11月我院收治的64例危重哮喘患者，纳入标准：(1)符合《支气管哮喘防治指南(2016年版)》中的危重哮喘诊断标准[4]；(2)昏迷、失去意识甚至心跳停止，血气分析提示血pH<7.25；(3)哮喘发作持续2～9 d；(4)患者及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)心源性肺水肿等其他疾病引起的哮喘；(2)有纤支镜使用禁忌证及术中药物过敏；(3)合并肝肾等重要脏器损害。按照随机数表法将入组患者分为对照组(n=32)与观察组(n=32)。对照组男20例，女12例；年龄33～67(54.33±9.41)岁；观察组男22例，女10例；年龄33～66(53.68±10.12)岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规机械通气联合静脉滴注氨茶碱治疗。患者入院后立即给予高浓度鼻导管或面罩进行持续吸氧，迅速建立静脉通道，入院24 h内，将0.25 g的注射用氨茶碱(瑞阳制药股份有限公司，生产批号：17011602)加入至40 mL浓度为50%的葡萄糖注射液中进行缓慢推注，推注时间不少于20 min，再将0.25～0.5 g氨茶碱稀释至500 mL浓度为5%～10%的葡萄糖溶液中进行缓慢静脉滴注。在积极抗感染的同时应注意患者机体的水电解质及酸碱平衡，监测体内血药浓度，当患者出现CO2潴留且经药物治疗无效时立即使用机械通气治疗。

1.2.2 观察组 采用纤支镜联合静脉滴注氨茶碱治疗。氨茶碱用法同对照组。纤支镜操作方法：选取一侧较为通畅的鼻腔，预先滴入2～3滴1%麻黄素进行血管收缩、鼻腔扩张处理，以2%利多卡因喷雾麻醉鼻腔、咽喉。在气管导管内侧和纤支镜下端均涂抹适量无菌液体石蜡，将气管导管套在纤支镜外，在纤支镜引导下将气管导管送入鼻腔，插管过程中在纤支镜直视下吸除阻塞支气管的分泌物、痰栓和血痂，若分泌物黏稠难以吸出，则使用37 ℃左右的生理盐水10～20 mL多次冲洗各支气管，吸出灌洗液后，再缓慢退出纤支镜，调整导管方位，确保导管安稳后对气囊进行适当充气，再连接呼吸机予以通气，同时密切监测患者肺脏扩张情况。

1.3 观察指标 (1)临床指标：记录两组患者治疗前和治疗24 h后的心率、呼吸频率、静息每分钟通气量(minute ventilation at rest，VE)、气道平台压、气道峰压、血pH、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2)。(2)气管插管效率：记录两组患者插管所用时间，计算一次插管成功率。(3)疗效评价：治疗24 h后，患者胸闷气促完全缓解，恢复神志，肺部哮鸣音明显减弱，血pH值7.35～7.45为显效；患者胸闷气促部分缓解，肺部哮鸣音有所减弱，血pH值7.25～7.35为有效；患者胸闷气促未得到缓解甚至加重，肺部哮鸣音仍旧明显，血pH值<7.25为无效[5]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床指标比较 治疗前，两组患者心率、呼吸频率、VE、气道平台压、气道峰压、血pH、PaO2、PaCO2差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗24 h后，两组患者的心率、呼吸频率以及PaCO2均较治疗前降低，VE、气道平台压、气道峰压、血pH以及PaO2均较治疗前升高，且观察组患者上述各项指标均优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床指标比较 ()

组别n气道平台压(mmHg)治疗前治疗24 h后气道峰压(mmHg)治疗前治疗24 h后血pH治疗前治疗24 h后观察组3227.23±2.4835.10±2.56∗30.73±3.7037.36±3.54∗6.33±0.497.36±0.42∗对照组3226.31±2.5631.76±3.65∗29.13±3.8534.76±4.25∗6.37±0.567.07±0.64∗t值 1.4604.2381.6952.6590.3042.143P值 0.149<0.0010.0950.0100.7620.036

组别nPaO2(mmHg)治疗前治疗24 h后PaCO2(mmHg)治疗前治疗24 h后观察组3252.04±12.1394.43±12.35∗62.76±14.3934.21±4.08∗对照组3251.29±11.4787.16±16.32∗63.61±15.2839.12±8.47∗t值 0.2542.0090.2292.954P值 0.8000.0480.8200.004

2.2 插管效率比较 观察组患者的气管插管所用时间为(3.62±1.32)min，明显短于对照组的(5.83±4.69)min，差异有统计学意义(t=2.566,P=0.013)。观察组一次插管成功率为93.75%(30/32)，高于对照组的68.75%(22/32)，差异有统计学意义(χ2=5.026，P=0.025)。

2.3 疗效比较 两组患者术程均顺利，临床症状均得到缓解,部分意识模糊者可在术后60 min内恢复神志。观察组治疗总有效率为93.75%(30/32)，高于对照组的71.88%(23/32)，差异有统计学意义(χ2=3.952，P=0.047)。

3 讨 论

茶碱不仅在舒张支气管平滑肌方面功能显著,还具有调节免疫功能、缓解气道炎症的作用，静脉滴注氨茶碱可有效改善哮喘急性发作患者的肺功能[6-7]。但有部分学者表示，吸入β2受体激动剂相较于静脉滴注氨茶碱更能有效扩张支气管平滑肌而达到平喘及发挥抗炎作用[8]。危重哮喘患者呼吸浅且急促,气道阻塞，对β2受体激动剂的吸收能力较差，而且部分危重哮喘患者吸入β2受体激动剂后的气道并无明显反应,而利用茶碱治疗却有较好的疗效[9-10]。因此我们认为在救治危重哮喘发作的患者可常规应用茶碱，同时需注意血药浓度变化，使用药个体化，尤其是针对老年患者。危重哮喘患者在疾病发作时，其气道分泌物较多导致严重的气道阻塞，在抢救中使用常规药物不仅起效慢，并且较难达到理想的治疗效果，此时应尽快采用机械通气方法帮助患者恢复气道功能[11-12]。

本研究中，治疗24 h后观察组患者的心率、呼吸频率以及PaCO2低于对照组，VE、气道平台压、气道峰压、血pH以及PaO2均高于对照组(均P<0.05)；观察组气管插管所用时间短于对照组，一次插管成功率高于对照组(均P<0.05)；观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。说明利用纤支镜进行气管插管具有精准处理、方便快捷以及安全性高的特点，有助于提高一次插管成功率，减少患者痛苦。这得益于纤支镜镜体相对柔软，并具有冷光照明性能，可明确患者呼吸道解剖情况，协助操作者直视声门插管，起到精准评估呼吸道阻塞程度的作用，有效解决了气管结构异常、声门不易观察等难以操作的问题[13-15]。另外，采用纤支镜吸引并排出支气管内分泌物，对分泌物的引流操作更为方便，同时还可抑制支气管炎性反应，增强肺脏扩张功能。有学者表示，因痰栓导致的肺不张可利用纤支镜进行引流，获得满意效果[16]。若痰液质地过于黏稠，可导入10 mL生理盐水进行灌注处理，为后续顺畅排出痰液提供了前提保障，一般情况下肺不张症状经24～48 h后可自行消除。采用支气管灌洗方法治疗危重哮喘患者，可最大限度降低气道阻力，提高危重哮喘患者的抢救效率。

综上所述，纤支镜联合静脉滴注氨茶碱可缩短危重哮喘患者的插管所用时间，提高一次插管成功率，改善患者心率、呼吸频率以及相关呼吸功能指标，值得推广。