吴先良 邓忠勇 黄 俏 梁 斗 许德荣

(梧州市工人医院神经外科，广西梧州市 543001)

颅内肿瘤是神经外科的常见病、多发病，其临床表现以头痛、头晕、神经功能损害为主，手术风险大，预后相对不佳。因而探究如何快速明确诊断及提高治疗效果具有重大意义[1]。传统神经外科手术主要根据头部CT或MRI结合骨性标志确定肿瘤位置及设计手术入路，误差较大。神经导航系统是目前微创神经外科最主要的辅助工具，神经导航的核心包括图像处理和精准定位两个部分，其凭借电脑图像处理和手术器械追踪定位技术，能辅助医生优化手术入路、精确操作范围[2]。目前显微技术及内镜技术是神经外科最主要的治疗手段。显微技术是传统的手术技术，应用广泛，但存在明显的视野死角，对颅内肿瘤难以全切除；而神经内镜的术野更开阔，照明更好，可抵近观察颅内肿瘤，更利于颅内肿瘤切除。神经导航引导下全神经内镜手术符合微创手术的要求，是现代神经外科的主要发展方向。本研究在神经电生理监测协助下，采用神经导航引导下全神经内镜手术切除颅内肿瘤，取得良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄7～73岁；(2)均明确诊断为颅内肿瘤且需外科手术治疗；(3)无凝血功能障碍及其他绝对手术禁忌证；(4)无其他严重基础疾病，能耐受手术。排除标准：(1)高龄(>75岁)及脑疝；(2)存在明确的手术禁忌证；(3)中途放弃治疗；(4)不愿配合本研究者。根据纳入/排除标准，选择2017年1月至2020年8月梧州市工人医院神经外科收治的颅内肿瘤患者100例，所有患者术前均经增强MRI或CT及术后病理明确诊断，采用抛硬币法将患者分为两组。对照组50例，男22例、女28例，年龄7～72(50.0±6.8)岁；肿瘤类型：星形细胞瘤18例，脑膜瘤15例，垂体瘤7例，胶质母细胞瘤5例，听神经鞘瘤3例，三叉神经瘤等2例；病程2个月至6年，平均(4.0±1.8)年；肿瘤直径1.0～6.0(3.0±1.7)cm。观察组50例，男23例、女27例，年龄8～75(50.0±5.7)岁；肿瘤类型：星形细胞瘤19例，脑膜瘤14例，垂体瘤8例，胶质母细胞瘤5例，听神经鞘瘤2例，三叉神经瘤等2例；病程5个月至5年，平均(4.0±1.6)年；肿瘤直径1.5～7.0(3.0±1.5)cm。两组病例颅内肿瘤位置均呈现多样化。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤类型、肿瘤直径等资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会同意并备案，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用传统显微外科手术治疗。根据术前CT或MRI等影像学资料及颅脑解剖学初步判断肿瘤的位置，并以此制订手术方案。手术采用传统骨瓣开颅，视肿瘤位置不同而采用不同的手术入路及手术方式。应用蛇牌牵开器及脑压板牵开脑组织，在显微镜下小心分块切除肿瘤，术中小心保护肿瘤周围的脑神经及血管，显微镜下尽量切除肿瘤，然后充分止血。常规回纳大骨瓣行颅骨修补后关颅。术后予抗感染、预防癫痫发作及防治并发症等处理。

1.2.2 观察组 采用神经导航引导下全神经内镜手术治疗。术前将患者MRI/MRA/CT/DTI/DWI等影像学数据导入神经导航软件系统(复旦数字医疗FDIM Excelim-04型)，然后进行多模态融合成像，术前设计好手术入路，做好手术计划，术中尽量避开神经功能区、神经纤维束和大血管等。手术切口及骨窗视肿瘤位置及大小而定，常规悬吊及切开硬脑膜，然后应用神经导航再次确定肿瘤位置及调整手术入路，尽量避开主要功能区并在脑沟脑回间进入，必要时切开脑皮质进入。再应用蛇牌牵开器及脑压板牵开脑组织至肿瘤表面，形成手术通道，置入神经内镜(Rudolf-XL300)。在全神经内镜下最大限度切除颅内肿瘤，术中应用神经电生理监测，尽量避免损伤瘤周的神经和血管，小心切除肿瘤后常规关颅。术后处理同对照组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、术中失血量、术后神经功能受损情况。(2)所有患者术后3 d复查增强MRI或CT，比较两组患者颅内肿瘤全切率；所有患者术后随访6个月以上，比较两组患者死亡率、复发率。(3)采用格拉斯哥预后量表[3](Glasgow Outcome Scale, GOS)评价两组患者预后，GOS评分为1～5分，评分越高恢复越好。

2 结 果

2.1 手术时间及术中失血量比较 观察组患者手术时间为(3.05±1.15)h，术中失血量为(340.0±78.0)mL；对照组手术时间为(6.60±1.35)h，术中失血量为(580.0±88.0)mL。两组患者手术时间及术中失血量比较，差异均有统计学意义(t=2.000，P=0.048；t=2.040，P=0.044)。

2.2 术后神经功能受损情况比较 观察组患者术后神经功能受损率(6.00%)明显低于对照组(20.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后神经功能受损情况比较 [n(%)]

2.3 颅内肿瘤切除率、复发率、死亡率比较 术后3 d复查增强MRI或CT，观察组患者颅内肿瘤全切除46例，全切率为92.00%；对照组颅内肿瘤全切除39例，全切率为78.00%，组间差异有统计学意义(P=0.05)。所有患者术后均随访6个月以上，观察组颅内肿瘤复发6例(12.00%)，死亡0例；对照组颅内肿瘤复发14例(28.00%)，死亡1例(2.00%)。两组颅内肿瘤复发率及死亡率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者肿瘤切除、肿瘤复发、死亡情况比较 [n(%)]

2.4 术后GOS评分比较 观察组患者术后GOS评分为(4.00±0.14)分，对照组术后GOS评分为(3.42±0.16)分，两组比较差异有统计学意义(t=19.290，P<0.001)。观察组术后GOS评分分布优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后GOS评分比较 [n(%)]

3 讨 论

颅内肿瘤是神经外科的常见病及多发病，其治疗目前仍以外科手术切除为首选。而传统显微手术切除颅内肿瘤目前仍是基层医院最主要的手术方式。显微镜手术已开展多年，技术成熟，手术效果明确，但是显微技术由于光学原理的原因，操作时存在明显的手术视野盲区，导致深部颅内肿瘤全切率相对偏低，肿瘤复发率相对偏高。随着神经内镜及相关手术器械的不断进步，其在颅内肿瘤切除手术方面的应用范围亦不断扩大。相对于传统显微技术，神经内镜具有手术创伤更小、手术视野更开阔、照明更理想、成像更清晰及更好的神经功能保护等特点。随着神经导航技术的发展，术前将MRI/MRA/CT/DTI/DWI等影像学资料输入导航系统，多模态下设计精准的手术入路，尽量避开重要神经功能区及神经纤维束，选择大脑非主要功能区入路，同时术中应用电生理监测，尽量保护瘤周神经及血管，可明显减少神经功能受损等并发症。研究表明，神经导航引导下应用全神经内镜手术治疗颅内肿瘤，同时术中应用电生理监测，可明显提高颅内肿瘤全切率，减少神经功能受损等并发症[4-5]，能改善患者预后且安全有效[6-8]。

本研究中，观察组患者颅内肿瘤全切率为92.00%，高于对照组的78.00%(P=0.05)，提示神经导航引导下全神经内镜手术方式的肿瘤定位准确，手术创伤小，对脑组织牵拉轻，常仅需切开较小部分功能哑区皮质，可明显提高肿瘤全切率；神经内镜可抵近观察，清晰暴露深部及死角处肿瘤，且术中可通过内镜多角度、多方位、灵活观察肿瘤内部及其周围组织解剖结构，可最大限度切除脑肿瘤及保护瘤周的神经和组织。本研究结果显示，观察组术后GOS评分高于对照组，且评分分布优于对照组(均P<0.05)；观察组术后神经功能受损率明显低于对照组(P<0.05)，说明神经导航下全神经内镜手术可明显减少患者术后神经功能受损等并发症，改善患者预后。究其原因，神经导航引导下全神经内镜操作所需要的手术操作通道大大缩小，能可视化、全景化地观察和评估术区情况，可充分暴露深部肿瘤病灶，明显减少对脑组织的牵拉损害，神经功能得到最大限度的保护，更能凸显微创优势[9-12]。神经导航引导的全神经内镜下手术能够准确地避开重要的神经以及大血管区域，降低术中操作对脑神经及大血管造成的损伤，术后并发症发生率低，有利于患者术后神经功能的恢复。

本研究中观察组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组(均P<0.05)，提示采用神经导航引导下全神经内镜手术方式可缩短手术时间，术中失血更少、手术效果更佳。这是因为神经导航联合神经内镜下手术常采用小骨窗开颅，开颅时间短、术中出血少、手术中对脑组织牵拉少，无需过度牵拉脑组织。另外本研究中两组患者肿瘤复发率、死亡率差异无统计学意义(均P>0.05)，考虑颅内肿瘤预后与肿瘤部位及性质相关[13]。

综上所述，神经导航引导下的全神经内镜手术，能提高颅内肿瘤的全切率，减少术中失血，改善患者预后等。同时术中应用电生理监测，能明显降低术后神经功能受损率。