刘 燕 韦妍飞 张 黎 盘 璇

(广西壮族自治区南溪山医院综合重症医学科，广西桂林市 541002)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种发病急且病情危重、并发症和死亡率高的急腹症，常伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，严重威胁患者的生命安全[1]。SAP的感染期会发生脓毒症及重要器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘘等并发症[2]。引流是SAP合并胰周脓肿患者的重要治疗方案[3]。随着介入超声影像学技术的发展，超声引导下经皮穿刺置管引流术被应用于临床[4-5]。该治疗手段在超声辅助下，能精准穿刺、引流，具有创伤小、操作简便、见效快等优点[6-7]。但引流术后仍会出现脓毒症等全身性感染[8]，其原因可能是引流未彻底清除胰周炎性积液。连续肾脏替代疗法是SAP合并急性肾功能衰竭患者的主要治疗方法之一。连续肾脏替代疗法仿照人体的肾脏功能，通过纠正电解质异常、酸碱失衡，有效清除机体内的炎症因子，使患者内环境处于相对稳定的状态[9-10]。为了预防引流术后患者并发脓毒症等感染性疾病，本研究将超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术联合连续肾脏替代疗法应用于SAP，并观察该治疗方案对SAP患者炎症因子的影响及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月我院收治的50例SAP患者为研究对象。纳入标准：(1)符合SAP 临床诊断标准[11]，腹部超声或CT 检查提示胰周及腹腔较多积液或脓肿、胰腺组织有坏死；(2)无手术禁忌证；(3)无精神异常；(4)患者及家属对本研究知情并同意。排除标准：(1)有明显出血倾向；(2)合并胆道梗阻；(3)暴发性胰腺炎；(4)腹腔高压引起多脏器功能衰竭；(5)既往有腹部手术史；(6)处于妊娠期。根据治疗方法将患者分成联合组和常规组，联合组(n=30)接受超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术联合连续肾脏替代疗法，常规组(n=20)仅接受超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗。联合组男女比例为17 ∶13；年龄21～65(45.30±11.88)岁；胆源性胰腺炎24例，高脂血症性胰腺炎6例。常规组男女比例为12 ∶8；年龄20～68(46.95±12.52)岁；胆源性胰腺炎13例，高脂血症性胰腺炎7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 接受超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术。患者取合适的体位，平静呼吸。采用彩色多普勒超声诊断仪进行检查，首先确定胰腺积液或脓肿位置，并观察其与周围重要脏器及血管结构的关系。其次确定引流部位及穿刺深度，选择最佳穿刺路径(腹前壁或侧壁)。消毒麻醉后，穿刺针经皮腹腔进入胰腺坏死组织，在超声引导下确定针尖到达指定位置。置入导丝后，用扩张器扩张窦道，置入引流管，固定引流管后引流。每12 h以10 mL的 0.9% 氯化钠注射液冲洗引流管。定期检测患者的腹水情况，持续引流至引流量减少、病情改善后拔除引流管。

1.2.2 联合组 接受超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术联合连续肾脏替代疗法。超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术同常规组，连续肾脏替代疗法采用Baxtar-BM25血液过滤系统，设置仪器模式为CVVH。依据患者的血气分析和生化指标调整置换液，确保置换液中的电解质和碳酸氢钠量适合患者；置换量控制在2 500～3 000 mL/h，血流量控制在180～220 mL/min，超滤率控制在50 mL·kg-1·h-1，持续治疗12 h/d，治疗时间3～7 d。

1.3 观察指标 观察患者的临床症状与体征(包括腹痛、水肿、心率和呼吸频率异常)、胰腺体积、腹腔脓肿、血常规和血尿淀粉酶的变化。检测患者炎症因子水平，包括降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。观察患者组织损伤、继发感染、感染性休克等并发症发生情况。

1.4 评价标准 治疗7 d后判断治疗效果。显效：临床症状与体征全部正常，血常规、血淀粉酶水平及胰腺体积恢复至正常范围；有效：临床症状与体征部分消失或明显改善，血常规、血淀粉酶水平及胰腺体积明显改善；无效：临床症状与体征、血常规、血淀粉酶、胰腺体积等指标未发生明显改变。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗7 d后，联合组患者疗效优于常规组，总有效率高于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 炎症因子及血淀粉酶水平比较 治疗7 d后，两组患者血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平均较治疗前明显降低，且联合组上述指标水平均低于常规组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症因子及血淀粉酶水平比较 ()

2.3 并发症情况 常规组患者发生组织损伤1例、继发感染2例，无感染性休克，并发症发生率为15.0%(3/20)；而联合组患者无组织损伤、继发感染、感染性休克等并发症发生。

3 讨 论

SAP是临床常见急腹症，具有发病急、病情凶险、死亡率高等特点。该病常伴有脏器功能障碍，或发生坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。因此，早期穿刺引流，及时清除胰腺坏死组织、毒素及活化的胰酶，对控制或延缓病情发展、减少感染性休克和脓毒症等不良事件发生具有重要意义。近年来，随着超声检查技术的发展，超声引导下经皮穿刺置管引流术逐渐应用于临床。张宁宁[12]采用超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗腹腔脓肿的总有效率为95.6%，与阮健秋等[13]行超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗腹腔脓肿的总有效率(95.24%)结果相近，但是前者继发感染等并发症发生率为6.7%，后者继发性感染等并发症发生率为7.15%。虽然采用超声引导下经皮穿刺置管引流术能将患者胰腺周围积液引出，亦可清除大量的内毒素与炎性介质，对治疗SAP腹腔脓肿具有较好的临床治疗效果，但由于少部分患者血液中含有较高水平的炎症介质，在引流术后会发生继发感染及感染性休克等并发症。因此亟须综合和高效的治疗，使患者的免疫功能得到有效调节，以促使患者体内的炎症因子在短时间内被清除，确保患者的病情得到有效控制和改善。

连续肾脏替代疗法是急、慢性肾功能衰竭患者以及全身炎症反应综合征或全身性感染等患者的重要治疗手段，其以对流或者弥散发挥滤过/吸附的方式，充分清除人体内的炎性介质与血管活性物质，达到抑制炎症反应链的效果，阻断患者机体的恶性循环状态[14]。本研究探讨了超声引导下经皮穿刺置管引流术联合连续肾脏替代疗法对SAP患者的炎症因子的影响及治疗效果。结果显示，联合组的疗效优于常规组，总有效率高于常规组(均P<0.05)，与钟嘉荣[15]的研究结果一致。说明联合治疗比单一引流效果更优。而进一步检测患者的炎症因子水平，结果显示治疗7 d后联合组的血淀粉酶、PCT、CRP、IL-6水平比常规组的水平低(均P<0.05)，基本恢复至正常水平。说明联合组患者体内的炎症因子得到有效消除。治疗后常规组仍有2例患者发生继发感染，提示单纯引流虽能将大量的腹腔积液、炎症因子和有形坏死物成分引流出去，但是腹腔脓肿的炎症介质进入血液循环，不能充分被引流，因此会发生继发感染等并发症。而在联合连续肾脏替代疗法治疗的情况下，联合组继发感染等并发症发生率降低至零。说明连续肾脏替代疗法能减轻全身及腹腔局部炎症反应。但单一连续肾脏替代疗法不能完全清除坏死腹水中的有害物质，而坏死物成分的持续存在，可能导致腹腔局部持续的炎症反应[16]。因此，两种治疗方案联合应用具有优势互补和疗效增强的作用。

综上所述，超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术联合连续肾脏替代疗法不仅能有效清除患者体内的炎症因子，抑制炎症反应的发生，缓解或防止患者出现器官功能损伤，使患者的临床症状及体征充分缓解并得到有效治疗，而且对患者的并发症及预后改善也有着积极的作用。