艾庆岩 姜 艳 刘永振

(山东省临沂市中医医院重症医学科，山东省临沂市 276006)

随着机械通气理论和技术的不断进步，机械通气在临床上的应用日益广泛，呼吸机已成为治疗各种原因所致急慢性呼吸衰竭患者的重要手段，但呼吸机依赖随之成为临床面临的治疗难点。如何提高撤机成功率、减轻患者痛苦、促进患者早日康复，成为重症医学亟须解决的治疗难题。我们采用中药联合针灸辅助治疗呼吸机依赖患者的脱机困难，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2020年11月临沂市中医医院重症医学科收治的行机械通气后出现呼吸机依赖的患者120例为观察对象，患者均符合呼吸机依赖的诊断标准[1]：(1)应用呼吸机>72 h；(2)脱机后自主呼吸频率>25次/min，心率>120次/min，通气量>10 L/min，吸入氧浓度<40%，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，动脉血pH<7.25；(3)在脱机1 h内，导管内吸入氧浓度<40%，患者出现缺氧和呼吸劳累，拒绝拔管，有强烈上机通气愿望；(4)停机拔管后72 h内，因病情恶化再次行机械通气；(5)脱机后伴胸闷、躁动、大汗等。纳入标准：年龄18～85岁；符合呼吸机依赖的诊断标准；患者及其家属同意参与本研究，依从性较好，并签署知情同意书。排除标准：呼吸机治疗过程中存在严重不良反应者；存在器官功能障碍者；存在严重凝血功能异常者；存在先天性心脏疾病或严重精神疾病者。

采用随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各60例，其中对照组男34例、女26例，年龄19～85(42.37±5.14)岁，已使用呼吸机时间为(15.38±2.13)d，原发病为重症肺炎17例、慢性阻塞性肺疾病15例、急性呼吸窘迫综合征2例、创伤性颅脑损伤3例、脑梗死4例、自发性脑出血11例、心肌梗死/急性心衰5例、有机磷农药中毒3例；观察组男32例、女28例，年龄19～82(40.78±5.66)岁，已使用呼吸机时间为(15.02±2.45)d，原发病为重症肺炎16例、慢性阻塞性肺疾病16例、急性呼吸窘迫综合征3例、创伤性颅脑损伤4例、脑梗死3例、自发性脑出血9例、心肌梗死/急性心衰7例、有机磷农药中毒2例。两组患者在性别、年龄、原发病、已使用呼吸机时间等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究的分组及治疗方案选择均获得临沂市中医医院医学伦理委员会批准，并取得患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 在治疗原发病的同时，给予患者常规肺功能康复治疗。及时根据呼吸功能调整呼吸机治疗参数，给予合理用药控制感染、设置营养目标并充分营养支持、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的预防护理、镇静镇痛、心理疏导等治疗。

1.2.2 观察组 在对照组的治疗基础上加用中药联合针灸辅助治疗。采用补脾益气、燥湿化痰、活血化瘀、疏肝解郁等治疗方法拟方予患者服用，早晚各一次。同时联合针灸治疗，穴位包括足三里、三阴交、丰隆、内关、神门、天枢、定喘(均为双侧取穴)，肺俞、膻中、关元、脾俞、肾俞、中脘(均为单侧取穴)。针灸操作：诸穴选用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性针灸针，先对穴位进行常规消毒，令患者取仰卧位，于足三里、三阴交、丰隆、天枢、中脘穴均直刺0.8～1.2寸，关元穴向下斜刺1～1.5寸(此穴位针刺前需排空膀胱)，内关穴直刺0.5～1.5寸，神门穴直刺0.3～0.5寸，膻中穴平刺0.3～0.5寸，得气后均行平补平泻手法(进针得气后均匀地提插捻转)。上述治疗结束后，令患者转俯卧位，于肺俞、脾俞、肾俞穴斜刺0.5～0.8寸，针刺得气后，施以提插捻转补法(重插轻提、提插幅度小，结合小幅度捻转180°，频率慢、时间短)，定喘穴斜刺0.5～1寸，平补平泻手法。各穴均留针30 min，留针期间每隔10 min行针1次，每次行针0.5 min后起针。针刺每日1次，2周为1疗程，共治疗两个疗程。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的VAP发生率、撤机成功率(撤机成功是指撤出气管导管后的48 h内未再行机械通气；撤机失败是指患者行自主呼吸试验失败或拔出气管导管后又复插，或在48 h内死亡[2])、ICU住院时间、呼吸机使用时间。记录治疗前后患者心率、自主呼吸频率，并采用GEM Premier 4000血气分析仪检测PaO2、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

2 结 果

2.1 撤机成功率、VAP发生率比较 观察组患者的呼吸机撤机成功率高于对照组，VAP发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者撤机成功率、 VAP发生率比较 [n(%)]

2.2 呼吸机使用时间、ICU住院时间比较 观察组患者呼吸机使用时间、ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者呼吸机使用时间、 ICU住院时间比较 (，d)

2.3 治疗前后心率、自主呼吸频率及血气分析值比较 治疗前，两组患者的心率、自主呼吸频率、PaO2及PaCO2比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组心率、自主呼吸频率均较治疗前明显降低，而PaO2、PaCO2均较治疗前明显升高，且观察组上述指标均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后心率、自主呼吸频率及动脉血气分析值比较 ()

组别nPaO2(mmHg)治疗前治疗后PaCO2(mmHg)治疗前治疗后观察组6040.84±8.78120.30±12.94∗24.18±5.6735.64±3.42∗对照组6043.18±8.9194.02±9.04∗25.77±5.7832.20±4.50∗t值 1.44912.6501.5216.182P值 0.150<0.0010.131<0.001

3 讨 论

呼吸机依赖是由于机械通气患者出现不同程度的呼吸肌肌力下降，一旦脱离呼吸机，患者往往不能维持正常通气，需要再次上机，对呼吸机产生依赖，导致撤机困难。已有临床荟萃分析[3]表明，引起呼吸机依赖的因素很多，其中常见的高危因素包括高龄、BMI<18.5 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病病史、心功能障碍、脓毒症休克、脑血管意外并吸入性肺炎、合并多器官功能障碍综合征、运动神经元病等。研究发现[4]，高达13% 的机械通气患者发生了呼吸机依赖导致的撤机困难。呼吸机依赖占用了大量的医疗资源，增加了VAP、失用性肌萎缩等并发症的发生，延长了ICU停留时间和住院时间，增加了患者的治疗费用和病死率，因此，呼吸机依赖是临床ICU面临的一大难题。

目前临床上针对呼吸机依赖的问题，主要采取积极治疗原发疾病、控制呼吸道感染、进行肺部各种呼吸肌功能的康复训练、营养支持、心理干预等综合治疗方案，虽然在一定程度上降低了呼吸机依赖的发生率，但呼吸机依赖仍是困扰临床的一大难题。我们尝试采用中医治疗的方法解决呼吸机依赖的问题。我国传统医学认为肺脾肾气亏虚是呼吸衰竭的根本，患者呼之无力，肺脾肾衰竭[5]。肺肾两虚，痰浊阻肺。因肾不纳气，痰阻肺道，而患者虚喘，宗气无根，故必须依赖机械辅助才能完成呼吸，从而出现了呼吸机依赖[6]。呼吸机依赖患者的病位主要在肺，可涉及脾、肾、肝、心。基本病机属本虚标实，肺、肾、脾、心亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，互为因果[7]。因脾虚气短，多见面色萎黄、乏力少气或咳喘气短、腹胀、食少便溏等，气管切开患者可见白腻苔等肺脾气虚表现。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚日久及肺，症见久咳不止、气短而喘、声低懒言、乏力少气、痰多、面色萎黄等[8]。临床上多以辨证论治，即不同阶段采用不同治法改善呼吸功能，减少呼吸机依赖，如刘清泉教授以“和”法之补中益气汤[9]；刘伟胜教授以早期通腑泻热，中期健脾化痰，后期补肾益肺兼活血化瘀等，均取得较好的临床疗效[10]。

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》[11]，以四君子汤为主药，秉“培土生金”之大法，起健脾益气之效。方中生晒参大补元气、补脾益肺，白术补气健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，结合山药、莲子、白扁豆、砂仁、薏苡仁等药食同源之品，共奏益气健脾化湿之效。现代研究[12]认为，参苓白术散对胃肠道功能有双向调节作用，能促进胃肠道营养吸收，增强机体免疫功能。“正气存内，邪不可干”，机体免疫功能增强，可以提高抗病能力，从而减少感染的发生。针灸是我国传统医学的重要组成部分，其主要机制是通过协调机体的阴阳从而达到维持人体稳态、治疗疾病的目的[13]。对于呼吸机依赖患者从肺、脾及从痰、瘀论治，取少商、商阳穴宣肺利咽，开窍醒神，太渊、膻中、气海、定喘穴补肺益气，止咳化痰，配合肺俞、膏肓俞、四花、肾俞穴补虚益损、调理肺气，运湿化痰、宣肺定喘、疏通经络，从而达到提高肺通气量、促进有效气体交换、改善呼吸功能的效果，可辅助治疗脱机困难。同时在针刺的基础上配合穴位贴敷，而灸法、耳穴等也有较好的效果，并具有价格低、毒副作用小的优势。

本研究为更好地探索中医治疗呼吸机依赖的效果，充分发挥中医中药辨证施治为主，针灸、外治为辅的综合治疗优势，以补益肺肾、理气健脾，燥湿化痰逐饮为法，达到阴阳平衡、扶正祛邪兼顾来治疗呼吸机依赖患者。结果显示，在对照组治疗基础上加用中药联合针灸辅助治疗后，观察组患者在撤机成功率、VAP发生率、ICU住院时间、呼吸机使用时间，以及治疗后心率、自主呼吸频率和动脉血气分析值方面均明显优于对照组(均P<0.05)。证实中医药疗法的及早干预，有助于更好地促进患者呼吸功能恢复，改善患者呼吸机依赖，预防呼吸机相关并发症，明显提高呼吸机依赖患者的脱机成功率，缩短上机时间，且未见明显不良反应。

综上所述，中药联合针灸疗法辅助治疗呼吸机依赖患者，可以有效促进患者呼吸肌收缩力和耐力的恢复，改善呼吸肌运动能力，从而有效预防呼吸机依赖，减少患者并发症发生，明显提高呼吸机依赖患者脱机成功率，进而缩短住院天数、降低医疗成本、减轻患者的经济负担，具有显著的经济效益和社会效益。