曾莹晖 吴潮清 唐 盛 韦俏宇 姚 璐 彭小梅

(广西壮族自治区人民医院肾内科，广西南宁市 530021)

血透通路是尿毒症患者的生命线。长期血液透析的血管通路有自体动静脉内瘘 (arteriovenous fistula，AVF)、移植物内瘘和带隧道的双腔中心静脉留置导管。自体AVF通畅率最好，栓塞和感染等并发症发生率最低，需要干预及维护的成本最低，因此它是目前建立长期血管通路的首选。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》指出，目前尚无绝对理想的血管通路类型，专家组认为长期性血管通路应首选AVF[1]。临床上很多患者自身血管条件差，血管细、分支多，或有局部狭窄，致使AVF建立困难或手术成功率降低。因此，在AVF术中如何通过改进手术技巧来提高手术的成功率、AVF的通畅率及内瘘自然血流量，促进内瘘成熟，是肾内科医师需要考虑的问题。本研究选择细径静脉患者，在自体标准AVF术中采用6F血管鞘直接机械扩张及间接液压扩张头静脉，并与术中不使用6F血管鞘的常规手术方法进行对比，探讨6F血管鞘在细径静脉的自体标准AVF术中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年3月在我院肾内科行自体标准AVF术的慢性肾衰竭细径静脉患者共100例，随机分为血管鞘手术组50例及常规手术组50例。手术由固定的两位有5年以上AVF术经验的医生完成，血管鞘手术组既往糖尿病史16例，术前头静脉内径(1.76±0.16)mm，术前桡动脉内径(1.85±0.47)mm；常规手术组既往糖尿病史15例，术前头静脉内径(1.72±0.16)mm，术前桡动脉内径(1.85±0.26)mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)诊断为慢性肾衰竭，根据慢性肾脏病流行病合作组公式估算肾小球滤过率<20 mL/(min·1.73 m2)，选择血液透析作为长期肾脏替代治疗方式；(3)未在术肢做过自体AVF或人造血管内瘘；(4)术前评估Allen试验阳性；(5)术前彩色多普勒超声评估桡动脉内径1.5～2.5 mm，自然状态下(非束臂状态下)头静脉内径1.5～2.0 mm，延续性良好，血流通畅；(6)签署书面知情同意书。排除标准：(1)严重心脑血管疾病急性期；(2)术肢局部皮肤感染；(3)严重心功能不全；(4)恶性肿瘤；(5)术肢严重的血管钙化；(6)严重的高血糖或难以控制的高血压；(7)中心静脉(术侧锁骨下静脉或无名静脉或上腔静脉)狭窄或闭塞；(8)严重低蛋白血症；(9)预期生存时间<6个月。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 (1)术前常规查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状旁腺激素、术前五项、心电图、胸片、心脏彩超等；(2)Allen试验评估桡动脉及尺动脉供血情况；(3)彩色多普勒超声检查评估术肢桡动脉、尺动脉供血情况及前臂头静脉向近心端回流是否通畅，测量自然状态下(非束臂状态)头静脉、桡动脉内径，并标记头静脉走行及分支；(4)术前控制收缩压在120～160 mmHg；(5)已进入透析的患者术前充分透析达到干体重。

1.3.2 手术过程

1.3.2.1 常规手术组 自体标准AVF手术方法：(1)患者取仰卧位，术侧上肢外展外旋，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在桡动脉与头静脉之间做一3～4 cm的纵向切口。(2)钝性分离皮下组织，在浅筋膜里寻找并游离出一小段头静脉，从静脉下方穿过一条血管牵引条适度提拉头静脉，向静脉近端和远端分别游离至长度2～4 cm，结扎静脉属支。(3)在肱桡肌腱及桡侧腕屈肌腱之间触及桡动脉搏动，分离浅筋膜，暴露并剪开深筋膜，显露桡动脉，然后剪开血管鞘，游离一小段桡动脉(约1.5 cm)，并从后方穿过一条血管牵引条，提拉牵引条，小心分离与之伴行的桡静脉，结扎桡动脉两侧小分支(必要时离断)。(4)尽量靠远端结扎头静脉，靠近结扎线近端离断头静脉，由离断处向头静脉管腔注射稀肝素盐水(肝素500 U+生理盐水100 mL配制)，驱血并感受注射阻力以判断血管通畅情况，退出针头后立即用血管夹阻断头静脉近心端，修剪静脉断端开口成斜形，长约1 cm。(5)在桡动脉游离段的近端和远端各用一血管夹阻断血流，用手术刀尖以反挑方式切开桡动脉前壁，用Potts剪刀从破口探入血管腔内，纵向剪开桡动脉前壁约1 cm，用稀肝素盐水冲洗血管腔。(6)使用7-0双针无创伤血管缝合线(聚丙烯缝线)以连续缝合的方法行头静脉及桡动脉血管端侧吻合，缝合的针距约1 mm，缝合的边距约0.5 mm。(7)先松开静脉血管夹，再松开桡动脉远心端血管夹，观察吻合口出血情况，若无喷射状出血，松开桡动脉近心端血管夹(若针距间有喷射状出血，则在出血处缝合修补)，观察AVF血流情况。如果AVF吻合口血流通畅，用手可以触摸到血管震颤。(8)再次检查确认手术范围无活动性出血后，缝合皮下组织和皮肤。

1.3.2.2 血管鞘手术组 自体标准AVF手术方法：除上述步骤(4)外，其余手术步骤同常规手术组。步骤(4)手术不同点：打开一次性6F血管鞘鞘包(北京天地和协科技有限公司，MMQG 06160)，稀肝素盐水(肝素500 U+生理盐水100 mL配制)冲洗鞘芯、外鞘管，生理盐水纱布湿润导丝后把导丝送入头静脉，先后缓慢、轻柔地送入血管鞘鞘芯及外鞘管，在头静脉内留置10～15 s，直接机械扩张头静脉(为避免损伤头静脉，若放入外鞘有阻力，则只放入内芯)，注意导丝末端要始终保持露出鞘芯尾部，然后拔掉导丝及鞘芯，助手按压鞘管近心端头静脉阻断血流，通过外鞘管快速注入稀肝素盐水冲洗并间接液压扩张头静脉管腔，然后缓慢向远心端退外鞘管，边退边继续快速注入稀肝素盐水冲洗及间接液压扩张头静脉管腔，外鞘管完全退出后立即用血管夹阻断头静脉近心端，修剪静脉断端开口成斜形，长约1 cm。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者术后当天、3个月、6个月、12个月内瘘通畅情况；(2)分别于术后第2天、1个月、2个月、3个月行彩色多普勒超声检查，测量头静脉流出道内径(距离吻合口1 cm测量)，记录术后1个月、2个月、3个月的内瘘自然血流量，并参照文献[1]标准判断内瘘是否成熟；(3)随访12个月，统计内瘘相关并发症(狭窄、闭塞)发生情况。

2 结 果

2.1 术后内瘘通畅率比较 术后当天、3个月、6个月、12个月，两组患者的内瘘通畅率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后内瘘通畅率比较 [n(%)]

2.2 术后头静脉流出道内径比较 术后第2天、1个月、2个月、3个月时，血管鞘手术组患者的头静脉流出道内径大于常规手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后头静脉流出道内径比较 (，mm)

2.3 术后内瘘自然血流量比较 术后1个月、2个月、3个月，血管鞘手术组患者内瘘自然血流量大于常规手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后内瘘自然血流量比较 (，mL/min)

2.4 术后内瘘成熟率比较 术后1个月，两组患者的内瘘成熟率差异无统计学意义(P>0.05)；术后2个月、3个月，血管鞘手术组的内瘘成熟率高于常规手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后内瘘成熟率比较 [n(%)]

2.5 术后12个月内瘘相关并发症情况比较 术后12个月，两组患者的内瘘相关总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后12个月内瘘相关并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

血透通路是尿毒症患者的生命线，而自体标准AVF即前臂腕部桡动脉-头静脉动静脉内瘘一直是建立长期血透通路的首选术式，也是目前临床上最常见的AVF[2]。由于慢性肾衰竭患者中有许多高龄或合并糖尿病、高血压和周围血管病变的患者，这些患者血管条件差，多表现为血管细、分支多，甚至有局限性的狭窄，可能导致自体标准AVF建立困难或者AVF失功，因而只能建立高位内瘘或移植物内瘘，甚至不得不行中心静脉留置导管[3-4]。因此，在AVF术中如何通过改进手术技巧来扩大静脉直径，提高手术的成功率、AVF的通畅率和成熟率，是肾内科医师需要考虑的问题。

很多学者通过各种尝试以扩大静脉直径，徐大宇等[5]通过向6F导尿管尖端球囊注入生理盐水的方式扩张小口径头静脉(直径小于2.5 mm)，陈健等[6]在小口径头静脉(直径1.5～2.5 mm)的AVF成形术中应用F5输尿管导管辅助液压扩张头静脉，两者均能够促进内瘘成熟，提高内瘘短中期通畅率。唐卫刚等[7]予中心静脉导管分段液压扩张头静脉后再行功能性端侧吻合，提高了AVF首次手术成功率和远期通畅率，但未测量内瘘血流量，也未评估内瘘成熟情况。

近几年，血管鞘在外周血管通路介入操作中应用广泛。常用的鞘管大小为5～7F(1F=0.33 mm)，其中6F血管鞘的内径约2.0 mm，与自体标准AVF术需要的静脉内径相当。但目前关于6F血管鞘应用于AVF术的研究报道极少，刘乃全等[8]在AVF手术中应用血管鞘技术，可以显著提高患者术后内瘘血流量、内瘘通畅率和透析时的血流量，但纳入研究的患者头静脉直径约3 mm，不是细径静脉，也未对术后并发症进行统计。本研究探讨自体标准AVF术中采用6F血管鞘直接机械扩张及间接液压扩张细径头静脉后，患者术后的内瘘自然血流量、通畅率、成熟率及术后并发症情况。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[1]建议自体AVF成形术的最小动脉内径应≥1.5 mm、静脉内径≥2 mm(束臂后)。Silva等[9]认为满意的静脉流出道所需的标准是AVF的静脉管腔直径≥2.5 mm。一项荟萃分析[10]数据显示，吻合静脉直径小于2.5 mm是影响内瘘成熟的独立危险因素，可导致内瘘成熟率下降、早期失功率明显上升。余文洪等[11]结合临床经验认为，行AVF的静脉全程通畅、弹性好，动脉搏动有力，动静脉直径>1.5 mm是可行的。基于上述文献基础，本研究拟纳入前臂细径头静脉(1.5～2.5 mm)患者作为研究对象，但是我们在实际临床工作中却发现前臂头静脉内径大于2.0 mm的患者较少，绝大部分患者前臂头静脉内径小于2.0 mm，因此把头静脉内径入组条件调整为1.5～2.0 mm。

本研究结果显示，术后当天、3个月、6个月、12个月，两组患者的内瘘通畅率差异无统计学意义(均P>0.05)，这可能与观察时间不够长、样本量小有关，需要扩大样本量和更长时间的随机对照研究。另外，与常规手术组相比，血管鞘手术组术后1个月、2个月、3个月的头静脉流出道内径及内瘘自然血流量均较大，术后2个月、3个月的内瘘成熟率也较高，术后12个月发生内瘘相关总并发症较少(均P<0.05)。这说明血管鞘手术组的内瘘更能满足有效透析的需要，内瘘成熟率高、并发症发生率低。因此在AVF术中使用6F血管鞘，能充分利用患者有限而宝贵的血管资源，使细径血管的使用达到极限，可使患者获益更多。

AVF术中使用6F血管鞘的优势：(1)价格较便宜(约150元)；(2)6F血管鞘的内径约2.0 mm，对于细小静脉可轻松送入；(3)6F血管鞘比较光滑，送入过程中对静脉内膜损伤小；(4)6F血管鞘扩张血管技术难度不大，操作简单、安全，容易掌握；(5)通过直接机械扩张和间接液压扩张可解除轻度血管狭窄(如静脉穿刺或留置套管针导致的静脉狭窄)，还可使静脉内径适度扩大，更方便术者缝合，降低了手术难度，提高了手术成功的可能性；(6)充分利用了前臂的血管资源，尤其是使细径血管的使用达到了极限，明显降低了中心静脉血透导管的使用率。我院血液净化中心2018年中心静脉导管的使用比例为18.6%，从2018年底开始在AVF手术时充分利用细径血管及使用6F血管鞘后，2019年中心静脉导管使用比例下降至15.2%，2020年下降至13.3%。

在AVF术中使用6F血管鞘时需要注意：送鞘入血管时动作需缓慢、轻柔，不宜反复多次扩张血管，以免损伤血管内膜导致血栓形成；在送鞘过程中若发现有阻力，提示可能有血管分支或严重狭窄，不可强行送鞘，可只予鞘芯扩张血管，以防鞘尖端戳破血管；由于6F血管鞘鞘管长度有限(本研究使用的鞘管长度为16 cm)，本研究术中只能扩张前臂静脉，对肘窝部及上臂的静脉无扩张作用，若该部位头静脉内径细小或有局部狭窄，使用6F血管鞘并不能改善。

综上所述，在细径头静脉的自体标准AVF术中使用6F血管鞘扩张静脉技术的难度不大，操作简单、安全，可充分合理利用患者宝贵的血管资源，提高内瘘的短中期通畅率，增大内瘘的血流量，促进内瘘成熟，减少内瘘狭窄和闭塞，能有效解决一些细径静脉患者的血管通路问题，但本研究观察时间较短、样本数量较少、未纳入内瘘其他并发症(假性动脉瘤、窃血综合征等)的统计，可能会影响研究结果的准确性，需要扩大样本量和更长时间的研究。