英磊 卜庆丽

我国的药品加成政策始于1954年，设立之初的主要目的是弥补财政对公立医院补偿的不足，保障公立医院平稳运转。随着医疗事业的深入发展，公立医院对药品加成收入依存度越来越高，“看病贵”成为群众反映强烈的社会痛点问题[1]。为解决这一问题，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）公布，首次提出改革药品加成政策，2015年县级公立医院全面取消药品加成，同年公立医院综合改革试点开始，到2017年底，我国所有的公立医院全部取消药品加成[2]。山东省从2013年开始启动县级公立医院综合改革，2015年年底前实现县（市）全覆盖，2016年所有城市公立医院开始综合改革。虽然山东省取消药品加成政策实施时间较早，但是对省内三级综合医院政策实施效果进行评价的研究较少。本文通过分析山东省三级综合医院取消药品加成后运营数据的变化情况，评价政策实施效果，旨在为推进深化医药卫生体制改革和提升医院管理水平提供参考。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

数据来源于2016—2019年《山东省三级综合医院住院服务绩效分析报告》，报告中包括山东省50家三级综合医院报送的数据。这些医院承担全省危重症患者的救治任务，在医疗卫生事业发展中发挥着重要作用。

1.2 研究方法

本项研究运用Excel表，对山东省50家三级综合医院的总收支情况、收支构成、医疗服务效率、病患费用负担等数据进行收集和整理，利用比率分析法和趋势分析法进行定量分析，结合文献研究结果，综合评价政策的实施效果。

2 结果

2.1 总体收支

2016—2019 年，山东省50家三级综合医院年均总收入821.74亿元，年均总支出788.35亿元，年均结余33.39亿元。总收入年均增幅11.21%，总支出年均增幅11.49%，结余年均增幅5.01%，其中2019年总收支出现较大幅度增长，具体情况见表1。

表1 2016—2019年山东省50家三级综合医院总收支情况

2.2 收入构成

2016—2019 年，检查化验收入占比年均增长1.13%，其中2018年增长最多，达到26.01%。药品收入比重持续降低，年均降幅2.08%，其中2017年降幅最为明显，下降幅度4.16%。卫生材料收入占比波动性增加，年均增加0.27%，其中2019年占比达到18.08%，相比2018年上升0.90%，2019年是取消药品加成后增幅最高的1年。医务性收入占比波动性上升，占比年均增幅为0.92%，其中2018年所占比重最高，为26.09%。财政补助收入占比年均为3.41%，总体波动幅度较小，具体情况见表2。

表2 2016—2019年山东省50家三级综合医院医疗收入构成占比（%）

2.3 支出构成

2016—2019 年，物耗支出包括药品费和卫生材料费，其占总支出的比重逐年下降，年均下降1.66%。人员支出占比总体上呈增加趋势，年均增幅1.41%，人员支出年平均占比为32.22%，具体见表3。

表3 2016—2019年山东省50家三级综合医院支出构成占比（%）

2.4 医疗服务效率

2017—2019年，医院门急诊人次和出院人数持续增长，其中门急诊人次年均增幅7.71%，2019年出现最大增幅，达到12.36%；出院人数年均399.98万人次，年均增幅8.87%，同样2019年增幅最大。三、四级手术台次逐年增加，年均增幅13.14%。平均住院日逐年缩短，2019年比2016年缩短0.93天，具体情况见表4。

表4 2016—2019年山东省50家三级综合医院医疗服务效率

2.5 患者费用负担

2016—2019 年，门急诊次均费用年均为300.51元，年均增幅3.96%，其中2019年同比增幅最高，为6.41%。住院次均费用年均为1.44万元，年均增幅1.41%，其中2019年出现最大变动，同比增幅3.50%，具体见表5。

表5 2016—2019年山东省50家三级综合医院患者费用负担

3 讨论

3.1 总体收支和服务量持续增长

研究结果显示，取消药品加成后，山东省50家三级综合医院总收支、门急诊人次和出院人数均持续增长。取消药品加成后医院收入不仅没有出现大幅下降，反而服务量和总收支持续增长，总体运行良好，与全华艳等[3]研究结果一致。说明三级综合医院凭借医疗技术、人才和规模优势，面对新的补偿机制，调节适应能力较强，诊疗业务量对医疗服务项目价格调整的敏感度不高[4]。服务量的快速增长带动了医疗收入的增长，建议在控制公立医院医疗费用不合理增长时，除了考虑价格因素外，还应充分监控服务量指标。结合山东省卫生和计划生育事业发展统计公报发布的数据分析，2016—2019年山东省50家三级综合医院门急诊人次占全省总诊疗人次比重从9.82%增长至11.18%，说明三级综合医院的“吸虹效应”依然非常显著，分级诊疗效果并不明显，推行力度还要加强。

3.2 医疗收入构成有待进一步优化

实施取消药品加成政策后，山东省50家三级综合医院药品收入占医疗收入的比重由2016年的35.63%下降到2019年的29.39%，累计下降6.24%，与王岳等[5-6]研究结果一致。“腾笼换鸟”的改革目标初步实现，政策实施效果凸显。同时也应注意到，与2016年相比，2019年检查化验收入占比首次超过医务性收入占比，卫生材料收入随着三级综合医院三、四级手术量的增加，高值耗材消耗量的增加，占比波动攀升，药品收入占比下降腾出的空间被检查化验收入和耗材收入挤占[7]，医务性收入占比提升的幅度有限。随着2019年国务院办公厅《关于治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2109〕37号）的发布，取消耗材加成改革全面展开，通过耗材获取补偿收入的通道被封堵，对检查化验收入的监管的重要性凸显，建议完善配套制度，在保证必要检查的同时严惩“以技养医”行为[8]。同时，建议继续深化医疗服务价格改革，建立以成本核算为基础，兼顾市场竞争程度、个性化需求强度、DRGs付费改革、医疗机构及人员等级等多重因素的弹性价格调控机制，更多向诊疗、手术、康复、护理、中医等方面进行政策倾斜，推动医疗收入结构进一步优化。

3.3 患者次均费用增长说明控费效果尚不理想

本研究结果显示，2016—2019年门急诊均次费用和住院均次费用小幅增长，药品零加成改革和医疗服务价格调整后患者实际的费用并没有降低，这与冯添等[9]研究结果一致，与降低病患负担的改革目标还有一定距离。为配合取消药品加成政策实施，2016年山东省多部门联合下发《关于取消药品加成理顺部分医疗服务价格有关问题的通知》文件，不同级别医院实行分级定价，上浮诊察费和手术项目价格，同时山东省50家三级综合医院三、四级手术量持续增加，这些因素一定程度上助推了患者次均费用的上升。这也说明单纯进行医疗费用内部结构调整单项改革，无法有效实现控费目标[10]。充足的财政投入是医院回归“公益性”的重要保障，建议政府真正履行起办医责任，建立稳定长效的投入机制[11]，严格执行政府投入事前预算审批，做好资金使用监管和审计，完善公立医院绩效指标考核体系，真正发挥财政资金的作用。

3.4 建立现代医院管理制度并强化人员和物耗管控

2016—2019 年，山东省50家三级医院的物耗支出占比虽然逐渐下降，但仍在50%以上，取消药品加成后，原有的药品利润价差消失，药品变为医院的成本项目。同时，随着医疗服务价格的调整，人员费用支出增长，2019年占比达到33.56%，人员、药品和卫生材料成为医院运营管控的重点[12]。建议重点开展薪酬制度分配改革，探索基于DRGs和RBRVS模式下的多种绩效分配方式，确保人员费用支出更加合理高效，充分调动医务人员积极性。做好药品和耗材管控，全面落实两票制，升级供应链管理系统，健全使用配套考核指标。通过细化运营管理，建立以全面预算管理、内部控制管理和成本核算为基础的现代医院管理制度体系，激发内在动力。