杨瑀譞 辛禹 冯星淼 吕博 孟开

北京市自2011年起开始推进家庭医生式服务。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）[1]政策的出台，标志着我国家庭医生签约服务全面启动，北京市家庭医生签约服务有了快速发展。截至2017年底，北京市家庭医生总体签约率为39%，其中孕产妇、老年人等重点人群签约率已超91%[2]。多年来，虽然北京市家庭医生式服务模式取得了一定的成效，但在实行过程中尚存诸多问题，如社区卫生技术人员不足[2-5]、社区全科医生服务能力不足[5-6]等。此外，目前关于北京市家庭医生签约服务的研究多集中于开展现状和开展模式的经验介绍，少见针对北京市城区与郊区家庭医生签约服务实施现状的比较研究。有研究[7]显示，家庭医生团队作为签约服务的直接提供者，其工作感知决定着卫生服务的质量及投入的效果，进而影响签约服务的有效推行与展开。基于此，本研究采用选题小组访谈的方式，探讨影响家庭医生签约服务的因素以及提升家庭医生服务能力的策略，并比较分析城区和郊区家庭医生签约服务实施现状，以期为促进北京市家庭医生签约服务的推广提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本课题组分别在北京郊区与城区各选取1个区，郊区选取S区为代表，城区选取D区为代表，通过《北京顺义区统计年鉴2020》《北京市东城区统计年鉴2020》及《2019年北京市卫生工作统计资料》获取数据进行分析，发现两个区在财政、居民生活以及卫生资源配置等方面存在明显差异，具有可进行比较的价值，见表1。

表1 北京市D区与S区的基本情况

由于目前家庭医生团队中的成员不仅局限为家庭医生，其中还包括护士、药师等其他医技人员，为更全面地了解家庭医生团队服务的影响因素与地区差异，根据研究需要，研究小组分别从被选取的两区社区卫生服务中心各抽取了6名家庭医生签约服务团队从业人员，包含1名护士、1名药师、2名助理医师、5名主治医师、3名副主任医师，于2020年8月—12月分别进行选题小组访谈。

1.2 研究方法

选题小组访谈法是一种定性的研究方法，其优势在于允许成员共享信息，所有参与者表达意见的机会均等，能够消除社会因素、人格因素和个体优势的影响，克服了传统群体会议少数人控制讨论的现象，并能够在短时间内形成更多意见，激发创造性思维，保持有效的交流，同时确保参与者的参与，避免因中途退出而影响最终结果[8]。本研究借助此方法为城区和郊区家庭医生团队提供交流的平台，从而对城区和郊区家庭医生签约服务的影响因素及服务能力提升方式进行深入探讨。

访谈流程：6名受访者组成1个小组，课题组在访谈开始前，先向受访者说明本研究的目的及意义，每次访谈持续时长为2.5小时，共5小时。访谈内容包含两个方面：一是家庭医生签约服务的影响因素是什么；二是如何推广并提升家庭医生签约服务。每次访谈共进行两轮，每轮探讨一个方面，并由主持人给出问题。受访者间互不交谈，每个人依次发言，由记录员将答案写在投影上并对相似的内容进行归纳合并，直到所有人想不出新的答案为止；然后让小组成员从所有项目中选出10个自己认为最重要的项目，并按照重要性排序，排名第一的项目得10分，第二得9分，以此类推；由记录员收集每名小组成员的排序结果并进行汇总，排序在前的项目代表小组共同意见。课题组成员反复听取录音材料，将其整理成访谈记录，对其中有意义的内容进行提取，从家庭医生签约服务的影响因素和如何提升服务能力两个方面开展两个区之间的比较分析。

2 结果

2.1 家庭医生签约服务的影响因素分析

D区家庭医生共提出15项影响因素，S区家庭医生共提出22项影响因素，分别保留了两个区认同度较高的前10项，通过打分得到的重要性由高到低的因素依次按1～10排序。其中，D区的受访者一致认为影响家庭医生签约服务最重要的因素为家庭医生非专业工作（培训、会议）过多；其次则是家医签约中医保政策无差异、辖区内的人口资料难以准确获得，分别为第2、3位原因。S区家庭医生则认为患者获得感不强，签约特殊性体现不到位是影响家庭医生签约的主要因素；家庭医生激励机制不完善与患者的签约意识不强分别是第2、3位原因。具体见表2。

表2 D区和S区家庭医生认为的签约服务影响因素比较

2.2 两区家庭医生签约服务影响因素异同点

通过对选题小组访谈结果对比分析，发现D、S两区提出的影响因素中有交叉也有不同。①相同点：两区的家庭医生都认为家庭医生服务特异性弱、缺乏对居民的吸引力、家庭医生激励机制不完善、居民对于家庭医生签约服务缺乏认知等，这些原因是影响签约服务的因素。②不同点：D区的家庭医生认为大量非专业工作、医保政策引导性不佳、辖区内的人口资料难以准确获得等影响签约服务；而S区的家庭医生则认为家庭医生能力有限、社区卫生服务机构基础设施不佳、医患沟通不畅等因素影响家庭医生签约服务。

2.3 家庭医生签约服务提升对策分析

对于家庭医生签约服务提升对策的访谈结果进行归纳汇总，保留了认同度较高的项目，通过打分得到的重要性由高到低的项目依次按1～10排序。其中，D区家庭医生普遍认为重要的项目为体现家庭医生签约差异化、突出家庭医生主要工作、配备家庭医生助手等措施能最有效提升家庭医生的服务能力；S区家庭医生则认为提升家庭医生的服务能力、建设家庭医生团队奖励机制、改善卫生院硬件等措施更为重要。具体见表3。

表3 D区和S区家庭医生提出的签约服务提升对策比较

2.4 D区与S区家庭医生签约服务提升对策异同点

通过对选题小组访谈结果进行比较分析，可以发现两区提出的提升对策中有交叉也有不同。两区家庭医生均认为改进激励机制、加大宣传力度、打通家庭医生与上级医疗机构的多渠道转诊等措施可以提升签约服务。在不同点上，D区认为在政策上增强签约服务力度，突出主要工作、弱化次要工作，配备家庭医生助理等行为可以对提升签约服务有利；S区则认为增加学习机会，改善硬件水平与医疗服务环境，完善信息系统的共享功能与就诊相关预约相关功能等措施更有利于提升签约服务。

3 讨论

3.1 地区财政状况和医疗资源配置情况影响家庭医生签约服务的推广

通过本次研究结果发现，按照重要性，郊区排在前几位的影响因素多为共性问题，如签约特殊性缺失、家庭医生激励机制不完善等，但这些在城区已经不是最重要的影响因素。这说明城区已经针对这些问题采取一些措施并取得了一定的成效，而在郊区这些问题依然没有得到解决。对比按照重要性排在前列的个性化影响因素，城区提出非专业工作多、人口资料难以准确获得等，而郊区则提出家庭医生专业性（医疗技术、药品指导）缺乏、硬件设备条件、药品不足等。由此可以发现，城区提出的影响因素偏向软约束，是可以通过管理手段加以调整的，而郊区提出的影响因素则是硬件条件不足。

受地区经济发展[9]、政府对于城乡医疗卫生的财政支出不平衡、城乡医疗卫生资源分配不均衡[10]等方面的限制，郊区与城区在家庭医生签约服务上处于不同的发展阶段，城区在硬件条件上已然具备了一定的服务条件，接下来需要调整管理手段加以完善；而郊区在硬件条件上尚不能满足服务条件，仍需国家政策加大扶持力度。

3.2 城区和郊区家庭医生签约服务提升对策存在差异

城区与郊区也提出了各自具有本区特色的建议。城区家庭医生提出了在政策上需要增强签约服务力度，这一观点与既往相关研究[1,4-5,11-13]中结果相同，但是，“家庭医生服务开展需突出主要工作，弱化次要工作”这一建议，在既往研究中未见提及，这可能是城区家庭医生未来发展的新趋向。此外，还提出了“家庭医生服务需配备家医助理”的建议。而郊区家庭医生则提出“为家庭医生增加学习机会”“改善乡镇卫生院硬件水平与医疗服务环境”“完善信息系统”这3项建议。这些建议被此前多篇研究[1-2,5,12,14-17]所提出，由此可见，相较于城区，郊区仍处于较为落后的阶段。经了解，目前郊区家庭医生多为专科学历且专业鲜少对口，很多乡镇卫生院存在年久失修的状况，电子病历并未真正共享，乡镇卫生院没有预约挂号等信息化服务等，这些情况依旧需要我们加以关注和改善。

3.3 推进北京市家庭医生签约服务的几点建议

3.3.1 应尽快制定家庭医生签约服务付费标准

早在2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中，就提出全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取服务费。但到目前为止，以北京为例，只有个别区对签约服务进行了收费，大多数地区由于相关政策并未出台，导致家庭医生团队不敢收费，甚至出现居民愿意交费但团队不敢收的现象。本研究中的家庭医生表示，由于基层医疗机构实行总额预付制与收支两条线制度，上级对基层卫生机构的每个收费科目有严格的审查，这使得家庭医生想引入新的服务项目但资金有限，而签约服务费又因缺乏合适的科目而无法收取，限制了资金总量，这种情况极大地打击了家庭医生开展签约服务的积极性。由此，希望各地区尽早出台家庭医生服务费的收费标准，以推动签约服务的进程。

3.3.2 有效促进街道办事处与基层医疗卫生机构的交流合作

经了解，基层卫生机构与街道办事处目前缺少正式的沟通合作渠道，但实际上基层卫生机构许多服务的开展都需要街道办事处的配合，如房屋扩建、服务人群统计等，目前均由基层卫生机构的负责人单方面维系。由于缺乏正式交流渠道，导致一些信息无法有效获取，如服务人群人数的获取，家庭医生表示街道与当地卫生健康委员会统计的服务人群数量经常不一致，时有发生年初配备资源时按照较少人数进行配备，而实际上基层卫生机构需要服务的人群数量远远不止所配备的人群数量，使得家庭医生感到缺乏公平，工作负荷过重。如果能够从区政府或区卫生健康委员会等政府层面为街道办事处与基层卫生机构建立合法正式的沟通合作渠道，定期交流，相互协作，家庭医生服务或许会运行得更加顺畅。

3.3.3 建议引入社会工作者以缓解家庭医生非专业工作压力

通过实地调研，课题组发现，所有家庭医生现在大量时间用于公共卫生服务，如健康档案管理、电子病历录入等，同时家庭医生中全科医生还要承担基本医疗工作，这导致全科医生的工作量倍增。通过访谈，发现城区已经在部分社区准备开始试点招聘社会工作者，家庭医生对此也持积极的态度，认为社会工作者可以帮助他们进行工作中的许多非专业活动，如信息录入、签约宣传、导医等，使他们能够更加专注于自己的专业性工作，提供更好的服务。不仅如此，多名学者的研究[18-19]表明，雇佣社会工作者可以对基层医疗起到积极作用，并可为医疗机构开展服务提供有效的帮助。如果能够将社会工作者引入家庭医生团队，由全科医生统一领导，使团队中专业的人负责专业的事，就可以让家庭医生服务得到有效的开展与可持续的运作。

3.3.4 搭建区域内家医诊疗技术交流平台

在访谈中，郊区家庭医生提出患者不愿就诊原因在于基层医疗机构无法为患者提供转诊便利，由此他们建议整合绿色通道等医疗资源，加强乡镇卫生院转诊功能，以此来提高患者的就医体验。我们了解到在城区利用微信群构建上下级医疗机构交流平台，可以为转诊提供便利。由此，郊区不妨借鉴城区经验，可由当地卫生健康委员会等部门牵头，不定期召开学术会议，促进各级医疗机构的医务工作者交流，引导他们通过微信群等方式搭建自由的交流平台，切实解决转诊不便，改善家庭医生在居民心中的形象，使居民更愿意与家庭医生签约。

3.3.5 建设区域影像中心或检验中心以实现医疗资源共享

郊区卫生院提到“基层卫生院硬件条件差，设备跟不上百姓的需求”是影响签约的一项关键因素。这背后反映的不仅仅是设备的问题。如果想提升基层的检验能力，需要硬件设备的支持、日常的专业养护与维修更新、专业技术人员的培养以及相关制度的建立，这需要大量的资金与时间。所以，针对郊区“基层卫生院硬件条件差”的问题，可以先学习湖北省医共体建设的“枝江模式”，在医共体内实现医疗设备循环利用，即上级医院更新设备时，将虽然陈旧但并未损坏的设备下沉到基层继续使用，从而有效提高医疗资源利用效率[18-19]；也可以借鉴北京市城区经验，即按区域划分，每个区域分配1个检验室和影像室，所在区域的医疗机构均可共享为患者进行检查，而专业人员及设备由本区域内的上级医疗机构进行管理；又或者吸取山东省邹城市人民医院医共体经验，结合自身发展实际，以医共体为单位，在医共体内建立“基层缴费、上级检查”的设备共享模式[20]。由此，既可保证基层设备的日常养护、维修、更新，也能保证专业人员的技术水平，还可以在上下级医疗机构转诊时实现检查的互认，从而避免重复检查给患者带来不必要的损失。