孙华君 兰琨熠 张雅欣 张馨月 王嘉怡 张昱 杜汋

优化家庭医生签约服务，提升家庭医生签约服务质量，尤其是要保障老年人等重点人群的医疗卫生服务需求，增强人民群众获得感是提高目前医疗卫生服务体系的重中之重[1]。近年来，部分省市先后建立了家庭医生签约服务项目库，并要求运用项目库有效对接群众需求，依托项目库实现灵活、点单式签约，并不断充实完善项目库[2]。而对项目库中的签约服务项目进行科学遴选及定价，显得尤为重要。本研究利用KANO模型和价格敏感度测试模型(PSM)，对老年人家庭医生签约服务需求进行分析，为优化家庭医生签约服务内涵建设提供科学的参考依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用随机抽样的方法，首先从天津市随机抽取和平区、河西区、北辰区3个市辖区，再从每个市辖区随机抽取1个社区卫生服务中心，最后从每个社区卫生服务中心随机抽取若干名60岁及以上老年人。采用调查员填写录入的方式进行问卷调查。共发放调查问卷500份，回收有效问卷456份，有效率为91.2%。其中：男168人(36.8%)，女288人 (63.2%)；60 ～ 69 岁 282 人 (61.8%)，70 ～ 79 岁153人(33.6%)，80岁及以上21人(4.6%)；文盲或半文盲18人(3.9%)，小学72人(15.8%)，初中210人(46.1%)，高中111人(24.3%)，大学及以上45人(9.9%)；未婚18人(3.9%)，已婚438人(96.1%)；患有高血压156人(34.2%)，患有糖尿病153人(33.6%)，患有冠心病138人(30.3%)，患有脑卒中18人(3.9%)，患有慢阻肺6人(1.3%)，患有慢性肾病9人(2.0%)，患有肿瘤3人(0.7%)；认为自己“非常不健康”12人(2.6%)，认为自己“不太健康”96人(21.1%)，认为自己“健康状况一般”57人(12.5%)，认为自己“比较健康”216人(47.4%)，认为自己“非常健康”75人(16.4%)；享受城镇职工医保待遇366人(80.3%)，享受城乡居民医保待遇90人(19.7%)；支持开展老年人家庭医生签约服务426人(93.4%)，反对开展老年人家庭医生签约服务30人(6.6%)。

1.2 KANO模型介绍

KANO模型由日本Noriaki Kano教授于1984年首次公开提出[3]，其将产品质量特性实现度与产品需方满意度相结合，建立起“质量特性实现度-需方感知满意度”二维度认知模型，即KANO模型。他根据产品的客观表现与顾客主观感受之间的关系，在二维度认知模型中总结出一些关系属性[4]，将产品的属性具体分为基本型属性、期望型属性、魅力型属性、无差异型属性、逆向型属性和可疑结果。魅力型属性指超出用户预期的服务，该服务完善程度高，用户满意度会明显上升，如果没有该服务时，用户满意度下降不明显；期望型属性指有某服务会提升满意度，没有会使满意度下降；基本型属性指有某服务不会提升满意度，但没有会使满意度下降；无差异型属性指有和没有某服务均不影响满意度；逆向型属性指没有某服务满意度会更高；可疑结果指用户没有很好理解某问项或误答。

1.3 PSM模型介绍

价格敏感度测试模型(PSM)是在1976年由Van Westendrop所提出，它是一种用来了解消费者对某一品牌或产品的质量观念与价格以及它们之间的联系的工具，为衡量顾客对不同价格的满意及接受程度、了解顾客认为合适的产品价格所做的测试研究，为客户确定产品或服务的合适价格提供重要的参考依据[5]。其特点为：所有价格测试过程完全基于被访者的自然反应，没有任何竞争对手甚至自身产品的任何信息。对某一新产品或服务，对调查随心出示一个价格测试标度。价格标度的测试要求其价格范围涵盖所有可能的价格点，最低价格和最高价格往往要求低于或高出可能的市场价格的3倍以上。

1.4 问卷设计

在借鉴国内部分先进省份老年人家庭医生签约服务项目的基础上，确定了问卷的测量指标。调查问卷具体分为4个部分。第1部分为自行设计的调查对象基本情况调查表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、慢性病患病情况、自评健康、医保状况等。第2部分为基于KANO模型的老年人家庭医生签约服务需求调查，包括健康状况评估、慢性阻塞性肺病管理、冠心病管理等18个条目。每个问题条目的设计都从正反2个方面对签约居民进行询问，并预设了5个可供选择的答案项目，总共会出现25种可能的情况。KANO模型问卷示例见表1。每种组合都可以对应KANO模型中的一个属性，其中，M代表基本型属性，O代表期望型属性，A代表魅力型属性，I代表无差异型属性，R代表逆向型属性，Q代表可疑结果，见表2。该部分整体的Cronbach's α系数为0.913，其中正向问题选项的Cronbach's α系数为0.988，反向问题选项的Cronbach's α系数为0.983。第3部分为价格敏感度测试，分别询问签约居民心目中认为的、对应于“太便宜，觉得有问题”“比较便宜，愿意购买”“比较贵，可以接受”“太贵，不想买了”这4种情况的价格，预设了9个可供选择的价格条目，分别为40元/年、80元/年、120元/年、160元/年、200元/年、240元/年、280元/年、320元/年、360元/年，由调查对象从中选择价格条目，回答内容需符合逻辑，即认为“太便宜”“比较便宜”“比较贵”“太贵”的价格应逐渐升高。第4部分为相关需求和建议的开放性条目，以便能使调查更加完整。

表1 KANO模型问卷示例

表2 KANO模型需求属性分类

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0对收集到的数据进行分析。对每一条目的KANO属性进行统计，计算相应的Better系数和Worse系数。Better系数指增加后的满意系数，Better系数=（魅力型属性＋期望型属性）/（魅力型属性＋期望型属性＋基本型属性+无差异性属性）。Better系数越大，表明该项服务对签约居民满意度的影响越大，如果提供这项服务的话，签约居民满意度会增加。Worse系数指消除后的不满意系数，Worse系数=（-1）×（基本型属性＋期望型属性）/（魅力型属性＋期望型属性＋基本型属性+无差异型属性），代表如果不提供该项服务的话，签约居民的满意度会降低。Worse系数负向越大，表明该项服务对签约居民不满意程度的影响越大，为了方便理解，经常用Worse系数绝对值表达。“比较便宜”和“太便宜”的累计百分比按照价格由高到低，向上累加计算累计百分比；“比较贵”和“非常贵”的累计百分比按照价格由低到高，向上累加计算累计百分比。

2 结果

2.1 老年人签约服务需求属性分类

老年人签约服务需求18个条目的具体结果分析见表3。在Better系数和Worse系数的计算结果中：Better系数最高的是“健康状况评估”，为0.64；Better系数最低的是“肌少症与衰弱的评估、治疗、照护与定期随访”，为0.38；Worse系数负向最大的是“高血压管理”，为-0.24；Worse系数负向最小的是“帕金森病管理”，为-0.13。

表3 老年人签约服务需求属性分类

2.2 老年人签约服务需求项目的Better-Worse系数象限分析

以Better系数为纵坐标，Worse系数的绝对值为横坐标。第1象限为期望型属性，Better值高，Worse系数的绝对值高，该象限的服务应优先满足，本次研究对应着健康状况评估、冠心病管理、高血压管理、糖尿病管理、脑血管病管理和日常生活照顾指导；第2象限为魅力型属性，B etter值高，Worse系数的绝对值低，该象限的服务应优先满足，本次研究对应着骨质疏松症管理；第3象限为无差异型属性，Better值低，Worse系数的绝对值低，该象限的服务通常不提供，本次研究对应着慢性阻塞性肺病管理、帕金森病管理、多重用药评估、认知功能障碍照护、心理问题照护、吞咽障碍照护、肌少症与衰弱的评估、治疗、照护与定期随访，跌倒的评估及紧急处理和视力、听力障碍及口腔问题的照护指导；第4象限为基本型属性，Better值低，Worse系数的绝对值高，该象限的服务一定需要满足，本次研究对应着安宁疗护。在进行服务的改进时考虑的一般顺序是：基本型属性＞期望型属性＞魅力型属性＞无差异型属性。见图1。

图1 老年人签约服务需求项目的Better-Worse系数象限分析

2.3 老年人签约服务价格敏感度

老年人签约服务价格敏感度累计人数及百分比见表4。从120 ～ 160元，认为“太便宜”的签约居民累计人数百分比从4.82%降低至0.00%，认为“比较便宜”的签约居民累计人数百分比从46.93%降低至37.06%，认为“比较贵”的签约居民累计人数百分比从51.97%提高至61.84%，认为“非常贵”的签约居民累计人数百分比从0.00%提高至33.33%。

表4 老年人签约服务价格敏感度累计人数及百分比

2.4 老年人签约服务最优价格、次优价格及价格区间

以累计人数百分比为纵坐标，价格为横坐标。可采纳的最低价格(PMC)约为90元/年，即“太便宜”和“比较贵”的交点，表示在这个价格上，认为太便宜或比较贵的签约居民占比相同。如果价格低于这个临界点就会太便宜，签约居民可能会认为签约服务的质量存在问题。可采纳的最高价格(PME)约为165元/年，即“比较便宜”和“太贵”的交点，表示在这个价格上，认为比较便宜或太贵的签约居民占比相同。如果价格高于这个临界点就会太贵，签约居民可能会认为价格高出了签约服务本身的价值。老年人家庭医生签约服务可接受的价格区间是90 ～165元/年。最优价格(OPP)约为125元/年，即“太便宜”和“太贵”的交点，表示在这个价格上，认为太便宜或太贵的签约居民占比相同。次优价格（IPP）约为115元/年，即“比较便宜”和“比较贵”的交点，表示在这个价格上，认为不太贵或不太便宜的签约居民占比相同。见图2。

图2 老年人签约服务价格累计人数百分比曲线

3 讨论

3.1 丰富老年人基础性签约服务内容

KANO模型分析结果表明，期望型属性包括健康状况评估、冠心病管理、高血压管理、糖尿病管理、脑血管病管理和日常生活照顾指导，基本型属性包括安宁疗护。结合基本型属性和期望型属性的定义，可知这两个属性的服务内容应主要包含在基础性家庭医生签约服务中，位于家庭医生签约服务改进顺序的优先位置。对于安宁疗护，应加快相关服务的推进速度，探索适宜的服务形式，对终末期老年人出现的呼吸困难、谵妄、喉鸣等情况进行照护，并帮助其和家人应对与调节压力。对于健康状况评估，可进一步拓展功能评估、心理评估、精神评估、居家环境问题评估、胸部X线摄片检查、肿瘤标志物检查等项目，满足老年人签约服务需求，提高老年人签约服务满意度[6]。其次，高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病是社区老年人的常见疾病。加强慢病管理，有利于防止慢病患者并发症的发生，降低疾病负担。在这些专病管理类的签约服务内容设计过程中，可参考国家基本公共卫生服务项目的经验做法对签约服务内容进行规范，同时要与国家基本公共卫生服务相衔接，避免内容重复。对于糖尿病管理，应加强健康指导，对高危人群进行筛查，根据相关服务规范对低血糖和糖尿病患者进行管理。此外，还应针对糖尿病合并慢性肾脏疾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病下肢血管病变及足病和糖尿病心脑血管病变等不同慢性并发症，设计针对性慢病管理服务内容。与之类似，对于高血压管理，也应做好前期血压测量和监测，针对不同级别高血压患者设计针对性签约服务内容，定期进行相应的辅助检查复查。对于冠心病管理，可指导其进行基本药物治疗和健康生活习惯养成，对心梗后患者进行康复训练和心理疏导。对于脑血管病管理，可指导其进行脑血管先兆症状识别、营养支持照护、用药和运动康复等。

3.2 逐步开发老年人个性化签约服务内容

KANO模型分析结果表明，魅力型属性包括骨质疏松症管理，无差异型属性包括慢性阻塞性肺病管理、帕金森病管理、多重用药评估、认知功能障碍照护、心理问题照护、吞咽障碍照护，肌少症与衰弱的评估、治疗、照护与定期随访，跌倒的评估及紧急处理和视力、听力障碍及口腔问题的照护指导。结合魅力型属性的定义，可知该属性的服务内容应主要包含在个性化家庭医生签约服务中。当基础性签约服务逐步完善时，应建立准入机制，考虑开发个性化签约服务内容。对于骨质疏松症管理，应进行相关的功能评估、康复治疗及指导。结合无差异型属性的定义，可知无差异型属性的服务内容应该考虑逐步退出[7]。这些签约服务项目之所以属于无差异型属性，可能是由于这些服务项目并非老年人的普遍需求，或是由于部分服务项目不足以吸引签约居民付费购买[8]。但这并不意味着这些项目对于患有某种特定疾病的患者也是无差异的。

3.3 适度提高老年人签约服务费

价格敏感度测试模型分析结果表明，老年人家庭医生签约服务可接受的价格区间为90 ～ 165元/年，最优价格约为125元/年，次优价格约为115元/年。而当前，部分地区家庭医生签约服务费较低，一些地方为了追求签约率，甚至出现了不收费、倒贴费用等现象。这既有可能使一部分签约居民误以为家庭医生签约服务质量存在问题，又可能导致一部分签约居民滥用签约服务资源。并且，由于收费的缺失，签约居民也逐渐丧失了监督家庭医生团队开展服务的权利意识，使家庭医生签约服务质量进一步恶化[9]。因此，需逐步上调老年人签约服务费用标准，由于老年人对价格敏感的部分仅为自费支付的服务费部分，而不包括医保支付和基本公共卫生服务经费支付的部分，还需避免财政、医保等资金分担比例的变化，控制实际收费标准[10]。签约服务费作为家庭医生团队劳动价值的体现，既给予了家庭医生团队为老年人提供更多签约服务的激励，也促使签约居民对签约服务内容提出更多诉求和需要。