郑诗颖，龚海燕，王平

南方医科大学第三附属医院超声医学科，广东 广州 510630；*通信作者 王平 wangping3915@sohu.com

常规超声是乳腺疾病筛查及随访的重要方法，随着超声弹性成像技术的发展，实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）鉴别诊断乳腺良、恶性病变具有一定的优势[1-5]，然而目前关于乳腺内脂肪、腺体与皮下脂肪组织弹性硬度的关系研究较少。正常乳腺组织根据纤维腺体、导管、脂肪等成分比例不同分为导管型、混合型、致密型、不均质型。在常规超声检查中，容易将嵌插在乳腺内的低回声、形态欠规则的脂肪组织或乳腺内部分增生的腺体误诊为恶性占位性病变[6-7]。因此，正确识别乳腺内脂肪组织和增生的乳腺腺体具有重要的临床意义。既往研究表明：乳腺结节的平均弹性模量值大小依次为：恶性>良性>正常腺体>脂肪组织[6-8]。本研究拟利用SWE测量正常乳腺内脂肪、腺体与皮下脂肪组织的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），为乳腺相关疾病的诊断提供有力的证据，并探讨不同月经周期及年龄对乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪硬度的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，收集2019年2—5月在南方医科大学第三附属医院行乳腺检查的女性正常志愿者，年龄20～71岁，平均（38.4±11.5）岁。纳入标准：无其他激素性肿瘤，无乳腺整形、手术史，无结节病史，均为静止期乳腺；排除妊娠期及哺乳期女性。最终纳入115例女性作为研究对象。所有受试者均知晓本研究目的，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有受试者根据年龄分成4组：20～29岁31例，30～39岁30例，40～49岁30例，>50岁24例。根据不同月经周期分成分泌期、月经期、增殖期，排除25例围绝经期女性。行乳腺检查时，12例女性处于月经期，33例处于增殖期，42例处于分泌期。所有受试者均接受乳腺剪切波超声弹性成像检查，采用Siemens OXANA3彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～15 MHz。受试者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳腺，以乳头为中心，呈放射状对乳腺各象限进行连续扫查，获取清晰的二维超声图像，确定感兴趣区（ROI）后，切换到SWE模式，探头保持稳定，不施加任何压力，嘱受试者平静呼吸3～5 s。待弹性图像稳定后，冻结图像，在弹性成像取样框内选取ROI，测量腺体、皮下脂肪及乳腺内脂肪SWV。取样框大小为默认值。对同一ROI的乳腺腺体、皮下脂肪及乳腺内脂肪重复测量3次后取平均值，得到9组数据，每组数据包括SWV最大值、最小值及平均值。所有测量均采用盲法，由同一名超声主治医师独立完成，弹性测量时图像填充完全且呈均匀蓝色视为图像采集合格，见图1。

图1 SWE测量乳腺皮下脂肪（A）、乳腺内腺体（B）及乳腺内脂肪（C）SWV，D为乳腺内脂肪二维图像

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，不同月经周期、不同年龄、不同部位SWV比较采用重复测量方差分析，类型间单独效应采用重复测量方差分析，不同周期间单效应采用单因素方差分析，组间主效应的两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪的SWV比较 经重复测量方差分析显示：不同部位的SWV差异均有统计学意义（F位置=114.630，P<0.001），不同月经周期中部位间的交互作用差异无统计学意义（F位置*月经周期=0.887，P>0.05），单独效应分析显示每个月经周期内乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪间平均SWV差异均有统计学意义（P<0.001），腺体SWV明显高于皮下脂肪与乳腺内脂肪，乳腺内脂肪SWV略高于皮下脂肪，见表1。

2.2 不同年龄及不同月经周期乳腺腺体的SWV比较20～29岁、30～39岁、40～49岁、>50岁女性腺体平均SWV分别为（1.415±0.166）m/s、（1.471±0.174）m/s、（1.472±0.206）m/s、（1.406±0.173）m/s。分泌期、增殖期、月经期腺体平均SWV见表1。育龄期（20～49岁）女性腺体平均SWV随年龄增加逐渐增大，围绝经期（>50岁）女性腺体平均SWV小于育龄期。分泌期腺体SWV平均值最高，略高于增殖期，月经期腺体SWV平均值最低，见图2、3。

图2 不同年龄女性乳腺腺体SWV

表1 不同月经周期女性乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪SWV比较（m/s，±s）

表1 不同月经周期女性乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪SWV比较（m/s，±s）

月经周期部位乳腺内脂肪腺体皮下脂肪总体F值P值分泌期 1.255±0.150 1.475±0.191 1.177±0.100 1.302±0.197 59.224 <0.001<0.001围绝经期 1.253±0.156 1.409±0.152 1.150±0.098 1.271±0.173 42.957 <0.001增殖期1.216±0.159 1.448±0.191 1.153±0.119 1.272±0.202 44.292<0.001总体 1.238±0.155 1.442±0.180 1.164±0.107 F位置=114.630 P<0.001月经期1.203±0.170 1.384±0.159 1.173±0.118 1.254±0.174 15.682 F值0.650 1.181 0.511 F月经周期=0.871 P>0.05 P值 0.585 0.321 0.676 F位置*月经周期=0.887 P>0.05

3 讨论

3.1 超声弹性成像的临床应用 超声弹性成像依赖于组织的弹性系数不同，能反映组织的硬度特性，而组织硬度与病理成分密切相关。近年弹性成像广泛应用于肝脏、甲状腺、乳腺、骨骼肌肉组织、妇科等领域[9-12]。根据相关指南[13-14]，弹性成像分为应变弹性成像、声辐射力脉冲超声成像、SWE、瞬时超声弹性成像等。SWE是一种新的弹性成像模式，无需操作者手动压迫组织，而是由超声探头发射声束激发组织，从而获得组织位移和SWV，可定量显示病变区域组织弹性，并减少操作者的依赖性，SWV越大，组织越硬。

图3 不同月经周期女性乳腺腺体SWV

3.2 乳腺内脂肪、乳腺腺体及皮下脂肪SWV的差异及临床意义 本研究发现：乳腺腺体硬度明显高于乳腺内脂肪及皮下脂肪硬度，而乳腺内脂肪硬度略高于皮下脂肪，与姚萌等[15]的研究结果一致，乳腺内脂肪硬度略高于皮下脂肪可能是由于腺体内导管及乳腺小叶对脂肪组织有一定的挤压作用，从而导致乳腺内脂肪形变，造成乳腺内脂肪组织硬度较皮下脂肪组织略高。既往研究表明：乳腺结节的硬度值大小排序为：恶性结节>良性结节>正常腺体>脂肪组织[6-8]，乳腺腺体及脂肪硬度远低于恶性病变，弹性硬度值鉴别病灶良恶性有一定的参考价值。本研究利用SWE技术测得正常乳腺内脂肪、腺体及皮下脂肪SWV值，通过量化超声弹性特征可以帮助区分正常乳腺内结构区域与病变区域，为疾病诊断提供参考，尤其是对以下情况有较大价值：增生积聚、外观肥大的乳腺内脂肪组织，呈不规则分布而难以分辨其性质时，SWE可以帮助识别腺体内“病灶”是否为正常脂肪组织[7]。结构紊乱、形态边界不规整的增生腺体，由于常规超声无量化标准，易被误诊为恶性病变而行病理活检或手术[7]，但增生的乳腺细胞仍为正常细胞，通常生长缓慢，质地柔软，此时弹性成像可量化其硬度，为其诊断提供参考。

3.3 不同年龄及不同月经周期对乳腺腺体SWV的影响 育龄期女性乳腺腺体SWV随年龄增加逐渐增大，其原因可能是纤维组织增生导致组织硬度增加[16]。围绝经期女性乳腺腺体SWV小于育龄期，其原因可能是绝经期女性乳腺腺体层变薄，脂肪层相对增加，脂肪层SWV小于腺体层。不同月经周期中，分泌期乳腺腺体SWV最大，略大于增殖期，月经期腺体SWV最小，增殖期雌激素水平高于孕激素，分泌期孕激素水平高于雌激素，月经期雌激素、孕激素水平均低。既往研究表明，雌激素与孕激素均有促进乳腺上皮细胞增殖的作用，雌激素可以提高乳腺上皮细胞的增殖率，而在孕激素的作用下，乳腺上皮增殖最明显[17]。因此，分泌期孕激素水平高，其乳腺组织密度最大，腺体SWV最大。而增殖期雌激素水平高，腺体SWV略小于分泌期。月经期雌激素、孕激素水平均低，腺体SWV值最小。

3.4 本研究的局限性 本研究纳入样本量偏少，未纳入有结节的受试者，结果相对单一，缺乏病理“金标准”作为参考，有待增加样本量进一步研究。

总之，乳腺腺体硬度明显高于皮下脂肪及乳腺脂肪层；育龄期女性随年龄增加，乳腺腺体硬度增加，分泌期乳腺腺体硬度较增殖期及月经期高，SWE能为临床发现乳腺疾病提供有力的证据。因此，常规超声联合SWE能提供更多的参考信息。