叶俊彤 李梦熊 费慧 刘筠 杜靖然 刘丽香 贺娟 李娟华 李田

中山大学附属第七医院妇科（广东深圳518107）

随着社会进步及人们生活水平的提高，女性性功能日益受到重视。由于生活压力的提高，越来越多的女性受到性功能障碍困扰，43%的女性曾经历过性功能障碍，其中12%因此产生焦虑、抑郁情绪［1-2］。美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）将女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）定义为在性欲、性唤起、性高潮或疼痛方面发生的一种或多种障碍，其可能的病因较复杂，与体格、内分泌和精神心理因素等关系密切。

妊娠、分娩等因素常造成女性盆底肌损伤，引起一系列盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）症状，包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）、膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）、盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、排便困难等。对于有PFD 症状的女性，50% ～83% 存在性功能障碍［3］，两者的具体关系和机制目前研究较少且具有争议性，有文献报道PFD 与FSD 无独立的相关关系［4］，亦有研究认为PFD 增加了性生活的不适感和焦虑感，与FSD 有紧密联系［5-6］。以往研究多着重于部分PFD 症状对女性性功能或性满意度的影响，对PFD 的评估依赖患者的主观叙述，缺乏盆底肌电、肌力测试等精准评估手段。本回顾性研究从多方面评估PFD 及盆底功能，探究FSD 与多种PFD 症状的关系，为PFD 患者性功能障碍评估及治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年5月至2020年1月在中山大学附属第七医院妇科门诊盆底中心进行盆底功能检查的妇女作为研究对象。纳入标准：有明确的性生活、无泌尿生殖系统炎症，无宫颈、子宫以及附件病变，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠并发症史，无产钳助产史。排除标准为产后6 周内妇女、妊娠期或经期、生殖器官畸形、有泌尿生殖系统炎症、慢性咳嗽、妇科或泌尿外科手术史、肛肠或神经肌肉疾病、长期服用激素类药物者。本研究经中山大学附属第七医院伦理委员会批准，所有受检者均签署盆底及性功能检查知情同意书。

1.2 观察指标（1）盆底表面肌电分析：采用盆底肌电生物反馈仪（伟思医疗科技股份有限公司）进行盆底肌电分析。阴道电极置于阴道侧壁，采集并测量盆底肌肉进行收缩和放松动作时的表面肌电，记录前静息、Ⅰ类肌电、Ⅱ类肌电、后静息每项平均值［7］。（2）POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）分度：对研究对象进行POP-Q 盆腔器官脱垂分度评分［8］，记录阴道前、后壁以及子宫/穹窿POP-Q 分度。（3）盆底肌力评估：手测盆底肌Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力（Oxford 评分法）［9］，以示指及中指放入被检者阴道内嘱其收缩，根据收缩力量和持续时间分为0 ～5 级。（4）问卷调查：嘱患者按照实际情况填写、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）［6］、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［10］。（5）收集研究对象的一般资料，包括年龄、BMI（body mass index）、孕次、产次、是否绝经、是否哺乳期等。

1.3 诊断标准所有盆底功能障碍性疾病诊断标准参考最新指南：（1）压力性尿失禁（SUI）：根据国际失禁协会的定义，SUI 为在进行增加腹压的动作如打喷嚏、咳嗽、大笑和做运动时不自主地漏尿，但没有任何急迫症状［5］。（2）慢性盆腔痛（CPP）：由美国妇产科医师学会（ACOG）定义，CPP指始于盆腔器官或组织，持续超过6 个月的疼痛症状［11］。（3）膀胱过度活动症（OAB）［12］：根据国际尿控协会报告，OAB 是一种以尿急为特征的症候群，伴或无急迫性尿失禁，常伴有尿频和夜尿。（4）排便障碍：在本研究中，排便障碍局限于便秘，根据罗马Ⅳ标准［13］定义为排便困难、频率过低、感觉排便不完全或阻塞。（5）性功能障碍：根据ACOG 指南［1］，性功能障碍包括性唤起障碍、性欲障碍、性交痛、性高潮障碍。本研究性功能障碍由患者填写PISQ-12 量表各项评分结合临床症状诊断。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 进行统计学分析。单因素分析：计量资料统计描述若服从正态分布以（）表示，采用独立样本t检验；不服从者以中位数及四分位数表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料以频数及百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-WhitneyU秩和检验。多因素分析：对差异有统计学意义的单因素纳入多因素logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料本研究最终纳入841例研究对象，年龄分布在19 ～76岁，PFD患者有603例（71.4%），FSD 有518 例（61.6%），PFD 患者中存在397 例FSD（65.8%）。FSD 中性欲障碍285 例（33.9%），性交痛292 例（34.7%），性唤起障碍137 例（16.3%），性高潮障碍190 例（22.6%）。研究对象的临床资料见表1。对于有FSD 和无FSD 的研究对象，BMI、CPP、排便障碍、SDS 评分的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 临床资料Tab.1 Clinical characteristic例（%）

2.2 单因素分析结果单因素分析结果见表2，年龄、绝经、CPP、SDS 评分在性欲障碍与无性欲障碍中的差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、BMI、CPP、排便障碍、SDS 评分在性交痛与无性交痛中的差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、哺乳期、绝经、孕次、产次、阴道分娩数、剖宫产数、子宫/穹窿POP-Q 分度、SUI、SDS 评分在性唤起障碍与无性唤起障碍中的差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、绝经、产次、阴道分娩数、阴道后壁POP-Q 分度、CPP、SDS 评分在性高潮障碍与无性高潮障碍中的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 多因素分析结果将4 种性功能障碍分别作为因变量，纳入表2 中具有统计学意义的自变量进行多因素logistic回归分析，校正年龄、BMI、哺乳期、阴道分娩数、剖宫产数、SDS，排除具有共线性的因素。结果显示CPP 患者的性欲障碍患病风险较高（OR=1.028，95%CI：1.012 ～1.043），年龄、SDS评分是其危险因素（P＜0.05）；CPP 患者的性交痛患病风险是无CPP的30.731倍（OR=30.731，95%CI：17.942～52.635），年龄是其保护因素，SDS 为其危险因素（P＜0.05）；年龄、SDS 评分是性唤起障碍的危险因素（P＜0.05）；阴道后壁POP-Q（Ⅰ度）（OR=1.620，95%CI：1.073 ～2.445）、慢性盆腔痛患者（OR=1.55，95%CI：1.043 ～2.304）的性高潮障碍患病风险增高，绝经和SDS评分是其危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 各类型FSD 单因素分析Tab.2 Univariate analysis of different kinds of FSD

表3 多因素logistic 回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

3 讨论

FSD 受到生理、心理、激素和遗传因素的复杂变化和平衡的影响，当排除泌尿系炎症和生殖系统肿瘤等明确的病因后，应该关注女性机体的功能性改变以及社会心理因素对其性功能的影响，有针对性地进行预防和治疗。FSD 是否受PFD 影响目前尚缺乏明确证据，且FSD 本身受到关注较少，2005年一项关于我国7 省FSD 的研究显示女性因皮肤泌尿生殖系疾病就诊而发现FSD 者占54.2%［14］，英国和美国仅有22%的泌尿外及妇科医师常规筛查FSD［3］。本研究通过门诊常规筛查女性FSD 及PFD，研究各类型PFD 与FSD 的关系，得出PFD 患者中FSD 患病率高达65.8%，CPP 与FSD关系密切，充分说明FSD 列入盆底功能筛查的重要性。

本研究中CPP 是性欲障碍、性交痛、性高潮障碍的独立影响因素，CPP 患者性交痛风险水平是非CPP 患者的30.7 倍（OR= 30.731，P＜0.001）。GUAN 等［15］在CPP 和FSD 关系的Meta 分析中阐述了CPP 与各类型的FSD 的关系：与正常女性比较，CPP 患者有更高的性欲障碍、性唤起障碍风险，且有较低的性生活满意度、阴道润滑度，其中与性交痛关系显著（OR=11.27，P＜0.001），可见CPP 患者的性交痛风险明显增高。BURGHMANS［16］指出CPP 患者中枢神经痛觉敏感化可影响连接α和γ运动神经元的中间神经元，引起盆底肌过度活动、痉挛，从而导致性交痛等性功能障碍。长期疼痛还可能导致悲观、恐惧和失望的性心理障碍，患者可能出现性生活频率的减少，厌恶性活动，进一步诱发性功能障碍［15］。以往研究有报道其他PFD 如SUI、OAB、排便障碍与FSD 有关［3，12］，而本研究中以上三者与FSD 无独立的相关关系，这与一项关于PFD 与FSD 关系的大样本研究是一致的［4］，但此研究涉及的PFD 症状未包括CPP。

本研究中阴道后壁脱垂（Ⅰ度）相比无脱垂者，性高潮障碍风险增高。以往研究有报道盆底器官脱垂与FSD 的关系，表示脱垂与性高潮障碍相关［4］，但未阐明脱垂的具体部位。目前有关女性性高潮的研究数量不多，性高潮的生理机制尚不清晰，有研究经免疫组化分析发现阴道的神经分布在各个壁及近端和远端都是均匀的，阴道后壁还存在能刺激平滑肌收缩的Cajal 间质细胞，被认为是阴道平滑肌收缩的“起搏器”，与性高潮密切相关［17］。POP 本身亦可引起患者对性生活的焦虑从而加重FSD，关于具体部位的脱垂如何影响性高潮，需要更深入的研究进行探讨。

年龄一直是公认的性功能影响因素，ACOG 指出，18 ～44 岁妇女FSD 患病率为10%，45 ～64 岁妇女FSD 率为15%，而到了65 ～85 岁性生活不活跃的阶段，患病率下降至9%［1］。本研究中纳入研究对象年龄≤76 岁，年龄越大，性欲障碍、性唤起障碍的患病风险越高；而年龄的增加降低了性交痛的风险。雌激素在女性性生理起着至关重要的作用，包括阴道组织的敏感性、弹性、分泌物、盆底肌结构的维持等，随着年龄增长，雌激素水平逐渐下降，尤其对性欲、性唤起产生负面影响［18］。FSD 是绝经后泌尿生殖系统综合征的症状之一，绝经期性激素大幅度下降，与性欲低下、阴道润滑不良和性交困难关系密切［19］。本研究中单因素分析绝经对除性交痛外3 种类型的FSD 皆存在影响，但在多因素分析仅与性高潮障碍有相关性，说明绝经对性欲障碍和性唤起障碍的影响受其他因素调控。

除年龄外，抑郁情绪亦是FSD 的关键影响因素，本研究中SDS 评分是4 种类型FSD 的危险因素。早在1999年，DUNN 等［20］对4 000 例调查对象分析性功能障碍和生理、心理及社会因素的关系并发现，相比于男性，女性的性功能障碍更多与心理因素有关，抑郁和焦虑可作为性欲低下、性唤起障碍、润滑不足、性高潮障碍和性交痛的预测因子。

综上，本研究中PFD 患者有65.8%存在FSD，CPP 是FSD 的重要影响因素；除此之外，年龄、绝经和抑郁情绪亦与FSD 有紧密联系，临床上需重视PFD 患者以及中老年、抑郁人群的性功能评估，尽早对FSD 进行干预治疗，提高女性的整体生活质量。