何武，平文俊，张鑫宇，王宏伟，包星烁，冯晶，甘勇*

随着我国医疗卫生改革的不断深入、《“健康中国2030”规划纲要》的提出及广大人民群众对高质量医疗服务需求的日益增加，全科医生这一职业群体在医疗卫生体系中的作用越来越突出。中国医疗卫生服务系统改革和发展的主要目标是让不同地区的居民享有平等的健康服务，促进居民健康的关键策略之一是培养一支稳定、可及、有资质、有效率的基本医疗服务队伍［1］。因此，提高人民健康水平和加强全科医生队伍建设有着密不可分的联系，推广以社区为基础、以家庭为单位、以人和健康为中心的全科诊疗模式是时代发展的必然趋势。但随着社会的不断发展、经济和生活水平的不断提高、医疗技术的不断进步，高度信息化和智能化的医疗服务模式相继出现，全科医生的工作也面临着全新的挑战。

20世纪70年代，有关压力的概念被引进工作场所，管理学和组织行为学学者称之为职业压力（occupational stress）、职业应激，也译为工作压力（work stress，job stress，work tension），是指工作人员在从事某项职业过程中所感受到的紧张或威胁［2］。对多数人而言，工作是压力的主要来源［3］。与专科医生不同，社区全科医生服务于基层，实验室检查手段简单，对健康管理的知识要求更加全面，工作中展现了更多的文化和地域特点，且基层医疗卫生机构“六位一体”的工作内容较为繁杂，这使得全科医生容易受到职业压力的困扰［4］。适度的压力可以提升工作效率，压力过低可能会导致工作动机下降、厌倦和冷漠，而压力过高则会对身心健康造成不利影响，并降低工作热情和工作效率，从而引起焦虑、疲劳等不良情绪［3］。到目前为止，国外关于全科医生工作压力的研究较多［5-7］，而国内在这方面比较欠缺，大部分相关研究并未深入探讨全科医生工作压力的影响因素，而且多为小范围的区域性研究，缺乏大样本的研究资料［8-9］。因此，本研究通过调查全国东、中、西部共12个省（自治区、直辖市）的社区全科医生工作压力状况，分析全科医生工作压力的来源，明确影响全科医生工作压力的决定因素，着力探讨有效的管理方法和解决策略，以期为减轻全科医生工作压力、稳定全科医生队伍提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用多阶段分层随机抽样方法：首先，在我国东、中、西部各随机抽取4个省（自治区、直辖市）（东部：北京市、上海市、广东省和浙江省；中部：湖北省、黑龙江省、河南省和安徽省；西部：四川省、贵州省、云南省和内蒙古自治区）；其次，每个省（自治区、直辖市）随机抽取30家社区卫生服务机构（社区卫生服务中心20家、社区卫生服务站10家）；最后，在抽取的社区卫生服务机构中随机抽取40%的从事全科医学工作1年及以上且调查当日在岗的全科医生进行问卷调查。

1.2 研究方法 于2017年10月至2018年2月，使用自行编制的“全科医生职业吸引力调查表”对全科医生进行微信问卷调查。问卷录入“问卷星”后经微信平台发放，由中国社区卫生协会向样本省（自治区、直辖市）社区卫生协会发放问卷，然后由样本省（自治区、直辖市）社区卫生协会发放给各社区卫生服务机构管理者，由机构管理者组织相应全科医生填写。调查开始前，向各机构管理者发放填写说明和细则，使其了解调查目的和注意事项。“问卷星”具有实时监测、自动识别及逻辑纠错等功能，问卷必须全部填写完整才能提交，因此保证了问卷的完整性。本次调查共发放问卷3 244份，回收有效问卷3 236份，有效回收率为99.75%。问卷的Cronbach's α系数为0.841，KMO值为0.792，Bartlett's球形检验χ2=9 124.323、P＜0.001。调查内容主要包括全科医生的基本信息和工作情况（性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、行政职务、个人收入水平、全科工作年限、日均工作时间、加班频率、职业发展机会）和工作压力（包括工作压力等级和工作压力来源）。个人收入水平和加班频率为三分类变量，由参与问卷调查的全科医生根据当地情况自我报告。工作压力等级由1个条目测量，分为“无任何压力”“压力较小”“压力一般”“压力较大”“压力非常大”5个等级，将工作压力的5个等级进行三分类处理，其中“无任何压力”和“压力较小”合并为工作压力较低，“压力一般”仍表示工作压力一般，“压力较大”和“压力非常大”合并为工作压力较高。工作压力来源包括工资低或购房压力（经济压力）、难以达到考核目标、缺乏单位领导重视、职称晋升、身体健康状况、抚养子女或赡养父母（时间压力）、缺乏职业认同感7项，最多可填写4项。

1.3 统计学方法 微信问卷调查完成后经“问卷星”后台导出数据，运用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料采用频数和构成比进行描述，比较采用χ2检验，采用多元有序多分类Logistic回归分析全科医生工作压力的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本信息和工作情况 参与调查的3 236例全科医生中，东部1 229例（37.98%），中部971例（30.01%），西部1 036例（32.01%）；男1 170例（36.16%），女2 066例（63.84%）；平均年龄（37.4±7.9）岁；已婚者2 771例（85.63%）；学历为本科者2 139例（66.10%）；正式在编者2 185例（67.52%）；中级及以下职称者2 831例（87.48%）；无行政职务者2 454例（75.83%）；收入水平处于中下层及以下者2 281例（70.49%）；全科工作年限以1～10年为主，共2 600例（80.35%）；日均工作时间以7～9 h为主，共2 636例（81.46%）；经常加班的全科医生1 295例（40.02%）；认为职业发展机会较少或很少的全科医生1 650例（50.99%）。

2.2 不同特征全科医生工作压力状况比较 3 236例全科医生中，工作压力较低者313例（9.67%），工作压力一般者1 028例（31.77%），工作压力较高者1 895例（58.56%）。不同地区、性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、行政职务、全科工作年限、日均工作时间、加班频率、职业发展机会的全科医生工作压力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同特征全科医生工作压力状况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

2.3 全科医生工作压力来源的分布与比较

2.3.1 全科医生工作压力来源的分布 全科医生工作压力来源的前3位分别是工资低或购房压力（经济压力）、难以达到考核目标及缺乏职业认同感，见表2。

表2 3 236例全科医生工作压力来源的分布Table 2 Distribution of the sources of work stress among 3 236 general practitioners

2.3.2 不同特征全科医生工作压力来源的比较 不同性别、年龄、婚姻状况、任职方式、职称、行政职务、个人收入水平、全科工作年限、加班频率、职业发展机会的全科医生“工资低或购房压力（经济压力）”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、行政职务、个人收入水平、全科工作年限、日均工作时间、加班频率的全科医生“难以达到考核目标”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同地区、婚姻状况、任职方式、全科工作年限、日均工作时间、加班频率、职业发展机会的全科医生“缺乏单位领导重视”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同地区、性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、个人收入水平、日均工作时间、加班频率、职业发展机会的全科医生“职称晋升”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、婚姻状况、任职方式、职称、全科工作年限、日均工作时间、加班频率的全科医生“身体健康状况”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、婚姻状况、职称、行政职务、个人收入水平、日均工作时间、加班频率、职业发展机会的全科医生“抚养子女或赡养父母（时间压力）”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同地区、性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、行政职务、加班频率的全科医生“缺乏职业认同感”压力来源比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同特征全科医生工作压力来源的比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of sources of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

（续表3）

2.4 全科医生工作压力影响因素的Logistic回归分析以工作压力等级为因变量（赋值：较低=1，一般=2，较高=3），以地区、性别、年龄、婚姻状况、学历、任职方式、职称、行政职务、个人收入水平、全科工作年限、日均工作时间、加班频率、职业发展机会为自变量，进行多元有序多分类Logistic回归分析。似然比检验结果χ2=481.190（P＜0.001），拟合优度检验χ2=920.900（P=0.189），平行线检验结果χ2=16.291（P=0.092），说明本次多元有序Logistic回归分析可行且模型有意义。结果显示，东部地区、男性、年龄在30～49岁及日均工作时间长的全科医生工作压力较大（P＜0.05）；加班频率低的全科医生工作压力较小（P＜0.05），见表4。

表4 全科医生工作压力影响因素的多元有序多分类Logistic回归分析Table 4 Ordinal multinomial Logistic regression analysis of influencing factors for work stress among Chinese general practitioners

3 讨论

3.1 我国全科医生工作压力较大，压力来源分布广泛 本研究结果提示，有58.56%的全科医生认为工作压力较高，这一结果与谢海鲲等［10］对北京市西城区全科医生工作压力情况调查的研究结果（54.03%）相近。全科医生工作压力来源的前4位分别是工资低或购房压力（经济压力）、难以达到考核目标、缺乏职业认同感及抚养子女或赡养父母（时间压力），这与RILEY等［6］的研究结果基本一致。此外，本研究发现，除收入水平处于中上层及以上的全科医生外，其他收入水平的全科医生工作压力最主要的来源都是工资低或购房压力，这表明全科医生的工资待遇和福利待遇仍有待提高。有研究显示，提升全科医生的福利待遇有利于促进我国社区全科医生数量增加，并提高医疗卫生服务水平［11］。因此，政府应加大对基层医疗建设的投入，提高薪资待遇水平；有关部门应当完善全科医生的福利保障制度，提高全科医生的住房公积金待遇，以减轻其因工资低和购置房产或偿还房贷所导致的工作压力。其次，建议主管部门和基层医疗单位根据当地基层医疗的实际情况，制定切实可行的全科医生考核制度，强化激励机制，完善绩效工资分配制度，建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制；同时应在全科医生招聘、职称晋升、岗位聘用等方面，尽量实现与同级的专科医生同等对待［12］。然后，有关部门和管理者应从多方面加强对“全科医生”这一职业群体的宣传，营造良好的“尊医重卫”的社会氛围，以增强全科医生的职业认同感。全科医生也应审视自身的服务理念、服务态度和服务效果，提供更加高质量的服务，赢得社会认同［13］。另外，应更多地关注全科医生在抚养子女和赡养父母方面的问题，通过制定人性化的工作分配和轮班制度，在不影响医疗机构正常运转的情况下，为更多的全科医生解决在工作与抚养子女和赡养父母上的时间冲突问题，这样既有利于维持存在上述问题的全科医生的家庭稳定，同时也能在一定程度上提高其工作专注度。

3.2 地区、性别、年龄、日均工作时间、加班频率等是影响全科医生工作压力的主要因素 本次研究结果显示，东部地区全科医生工作压力大于其他地区的全科医生；男性全科医生工作压力大于女性；年龄在30～49岁全科医生的工作压力大于其他年龄段的全科医生；日均工作时间越长、加班频率越高的全科医生工作压力越大。这与李姝洁等［8］、沈琦等［14］、林碧莲等［15］的研究结果相近。由于我国基层全科医生人员配备不足、工作强度大、工作时间长，导致全科医生面临的工作压力较高。基层医疗卫生机构应积极关注全科医生的工作压力状况，通过健全工作分配制度、落实全科医生轮休制度来逐步解决全科医生工作负荷过高的问题，以缓解全科医生的工作压力。同时，应重视全科医生的心理健康问题，提升全科医生的抗压能力。全科医生的职业健康不仅与其个人身心健康密切相关，更关系到其为患者提供医疗服务的质量及医患关系的维护。因此，使全科医生维持健康的心理状况并培养积极的应对方式至关重要［16］。国家及有关部门须重视全科医生的心理状况，通过构建心理咨询室或为全科医生配备心理咨询师等方式，逐步缓解我国全科医生的工作压力并增强其心理适应能力。只有重视全科医生的工作压力状况，并采取积极的干预措施，才能促进全科医生的心理健康，从而提高全科医生的工作质量和效率。

3.3 本研究的局限性 本研究仅对中国全科医生工作压力的部分影响因素进行了分析，并未对其中可能存在的中介及调节作用或其他相关关系进一步深入分析，且可能存在其他未被考虑的工作压力因素。此外，本研究为横断面研究，无法确定这些因素与全科医生工作压力的因果关系。

综上所述，我国全科医生工作压力较大，经济压力是全科医生工作压力最主要的来源，地区、性别、年龄、日均工作时间、加班频率等是影响中国全科医生工作压力的主要因素。建议国家有关部门提高全科医生的工资待遇和福利保障，合理制定适用于我国全科医生的考核制度，优化全科医生的工作时间和工作强度，关注全科医生心理健康，吸引更多的医学人才加入基层全科医生队伍，对实现“健康中国”发展目标和践行“强基层”的理念影响深远。

作者贡献：何武负责文章的构思与设计、数据分析、论文撰写；甘勇负责文章的可行性分析、英文的修订、审校，并对文章进行整体把握，监督管理；平文俊、张鑫宇负责文献及相关资料的收集与整理；王宏伟、包星烁、冯晶负责文章内容的质量控制和数据的校对。

本文无利益冲突。