钱丽静，厉海洋，朱晓玲，金莉莎，周艳丽，张晓影，周海龙

上海市嘉定区南翔医院医务科，上海 201802

根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法，经回溯性调查，广泛收集各种主观、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序，其基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程的探究，而非个人执行上的咎责[1]。护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、机体功能或机体结构上的损伤或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件[2]。护理不良事件的发生，不仅给患者带来了身体上的损伤和经济上的损失，而且也影响了医院的信誉，加剧了医患关系的紧张。加强对护理不良事件的管理，找出护理上存在的潜在风险，从系统上加以改进，则能在一定程度上减少或避免护理差错的发生，从而确保患者安全。本研究对上海市某院2017-2020年上报的护理不良事件进行统计分析，期望能为管控护理不良事件提供相关借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017-2020年某院护理人员上报发生护理不良事件的139例患者为研究对象。

1.2方法 应用RCA，将医护人员上报的护理不良事件，按照类型、发生科室和事件原因等进行统计汇总。

1.2.1组建RCA团队 RCA团队由医疗质量……