王春光，王崇宇，卞小翠，庄佳芮，张红玲，黄新冲

（1 南通大学附属医院麻醉手术科，南通 226001；2 南通大学杏林学院)

泌尿外科肾癌根治手术的围术期疼痛管理一直困扰着麻醉医师，原因在于其切口部位比较特殊，以腰部及下腹部的切口为主。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS)及可视化麻醉技术成为临床工作中的主流思潮和技术[1-2]。ERAS 要求临床麻醉工作中加入区域阻滞的技术，使患者围术期较为舒适且恢复较快，缩短住院时间。为适应ERAS 的要求，临床麻醉中以超声引导为手段的可视化技术得到了长足的发展。但目前大部分医疗机构仅开展了操作较为简单的腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB)，效果欠佳。本研究旨在观察低位前锯肌平面阻滞（low serratus anterior plane block，LSAPB)对肾癌手术患者围术期镇痛的疗效，从而满足患者快速康复的要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月—2020 年12 月收治的90 例美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期行经腹腔镜肾癌根治术的患者，最大切口＞5 cm，男女各45 例；年龄40～65 岁，平均（54.5±9.8)岁；体质量45～75 kg，平均（62.8±8.5) kg；术前心肺脑肝肾功能及生化检查正常，无慢性疾病和用药史。随机分为单纯全麻组（S 组)、对照组（C 组)和观察组（O 组)，各30 例。患者自愿入组并签署知情同意书，本研究方案获南通大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 实验方法 术前30 min 肌注长托宁0.5 mg，入室后开放健侧上肢外周静脉滴注乳酸林格氏液。连接心率（heart rate，HR)和脉搏氧饱和度导线，健侧桡动脉置入动脉留置针接GE 监护仪，获取实时收缩压（systolic blood pressure，SBP)、舒张压（diastolic blood pressure，DBP)数值。O 组在诱导前经B 超引导在腋中线T8～9水平行LSAPB；C 组行TAPB；S 组仅予单纯全麻。在超声定位下用20 G 静脉穿刺针芯穿至目标层面，予0.375%罗哌卡因总量15 mL，并评估可能的组织区域。3 组均予咪唑安定0.1 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼0.5 μg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg 诱导。气管插管后Datex-Ohmeda 麻醉机机械通气（VT 8 mL/kg，f 12 次/min)。麻醉维持为靶控输注丙泊酚3～5 μg/mL+顺苯磺酸阿曲库铵12 mg/h+瑞芬太尼0.25～0.35 μg/（kg·min）。患者取侧卧位行经腹腔镜肾癌根治术。术中通过七氟醚吸入浓度（1%～2%)调整麻醉深度，脑电双频指数（bispectral index，BIS)目标数值35～40。出现SBP＜89 mmHg 时，静注麻黄碱5 mg/次；SBP＞160 mmHg或DBP ＞100 mmHg 时静注乌拉地尔15 mg/次；HR＜50 次/min 时静注阿托品0.25 mg/次。术后安装患者自控静脉镇痛泵（12 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼+阿扎司琼30 mg+生理盐水稀释至300 mL)进行自控静脉镇痛。术毕拔管，苏醒后送回病房。

1.3 监测指标 观察各组手术结束出室时（T0)、术后3 h（T1)、术后12 h（T2)、术后24 h（T3)、术后48 h（T4)的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS)，T0～T2 时血糖、血浆皮质醇、肾上腺素（epinephrine，E)和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE)水平以及术后呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留情况。统计术后实际镇痛药物用量。VAS:0 分为无痛，10 分为难以忍受的剧痛，患者根据疼痛情况打分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0 统计软件进行数据处理。计量资料以表示，采用t 检验，不同时点组间及组内比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料与手术时间比较 两组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA 分级和手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料和手术时间的比较（，n=30)

表1 各组患者一般资料和手术时间的比较（，n=30)

2.2 各组患者不同时点VAS 评分比较 O 组患者T0～T3 各时点的VAS 评分低于S 组和C 组（P＜0.01)；C 组和S 组VAS 评分在各时点差异均无统计学意义。组内比较，3 组在T3～T4 的VAS 评分均低于T0时（均P＜0.01)，见表2。

表2 各组不同时点VAS 的变化（，分，n=30)

表2 各组不同时点VAS 的变化（，分，n=30)

注:与O 组比较，**P＜0.01；与T0 比较，##P＜0.01。

2.3 各组患者不同时点机体应激状态指标变化 在T0～T2 时，C 组、S 组血糖、血浆皮质醇、E 和NE 较O组明显增高（P＜0.01)，C 组和S 组比较差异无统计学意义（P＞0.05)，见表3。

表3 各组不同时点皮质醇、E、NE、血糖的变化（，n=30)

表3 各组不同时点皮质醇、E、NE、血糖的变化（，n=30)

注:与O 组比较，**P＜0.01。

2.4 各组不良反应发生情况及镇痛药物用量比较 C组和S 组的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留发生率明显高于O 组（P＜0.01)，C 组和S 组比较差异无统计学意义（P＞0.05)。O 组术后实际镇痛药物用量显著少于C、S 组（P＜0.01)，见表4。

表4 各组不良反应发生情况及镇痛药物用量比较（n，%，，n=30)

表4 各组不良反应发生情况及镇痛药物用量比较（n，%，，n=30)

注:与O 组比较，**P＜0.01。

3 讨论

B 超引导技术和视频插管技术促使全身麻醉和神经阻滞麻醉的操作更加精准，二者结合促使麻醉进入了一个可视化阶段。因为麻醉和外科技术的不断发展，患者的术后康复及住院时间明显缩短，预后和生活质量得到很大地提高[3]。在普通全麻的基础上利用B 超进行精确神经阻滞成为临床工作中的主流思潮和技术，可以在很大程度上减少应激反应，保护脏器功能，保证ERAS。单纯的全麻对术中应激和术后镇痛控制性较差且用药量过大[4]，硬膜外穿刺的局限性比较明显且风险较大[5]。临床麻醉工作中加入区域神经阻滞技术，可使患者围术期较为舒适且恢复较快，缩短平均住院时间。麻醉医师将肌骨超声与精细解剖有机结合，探索出许多方便操作且阻滞效果佳的阻滞平面和穿刺技术[6]。低位的腋中线8～9 肋水平前锯肌平面阻滞的研究和应用较少。本研究选用了肾癌根治术进行研究，主要侧重于镇痛效果及应激水平调控的比较。

术中有害刺激和应激反应可以刺激患者交感-肾上腺髓质系统，表现为儿茶酚胺水平增加、HR 增快、心肌收缩力加强、促进糖原分解和血糖升高等。因此，血清儿茶酚胺物质包括E、NE 及血糖可以反映机体的应激状态。同时，应激时也可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统。神经元中表达的胰高血糖素样肽1（glucagon-like-peptide-1，GLP-1)在应激中对下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA 轴)具有明显调节作用。中枢性给予外源性GLP-1 激活HPA 轴的反应可以被GLP-1 受体拮抗剂所阻断，表明GLP-1 在糖皮质激素分泌中具有促进作用。同时，外源或内源性糖皮质激素可降低胰高血糖素原信使RNA 和GLP-1 的生物利用度，提示存在一种负反馈机制在限制着应激导致的HPA 轴过度反应。所以，血清皮质醇及血糖也可以很好地反映机体的应激水平[7]。

泌尿外科肾癌根治术的围术期疼痛管理一直是个难题，原因在于其切口部位比较特殊，以腰部及下腹部切口为主，为了取出切除的肾脏，切口常＞5 cm，优先选择全麻复合区域神经阻滞技术。TAPB 和LSAPB 技术均应用于临床麻醉，但适合肾癌根治术的阻滞方式值得思考[8-9]。本研究结果表明，全麻中复合LSAPB 优于复合双侧TAPB，也明显优于单纯全身麻醉患者，可明显改善术后24 h 内手术切口疼痛，24 h 后3 组疼痛均得到了不同程度的缓解，应与静脉患者自控镇痛的镇痛效应有效衔接密切相关。术后第2 天阻滞药物的效果会逐步消退，所以选用长效罗哌卡因以及完全肌肉平面间隙内阻滞的方法来延长作用时间。之所以会产生较好的镇痛效果，可能与LSAPB的阻滞覆盖范围有很大关系，主要在侧腰部，正好符合肾癌手术的手术范围。反之，TAPB的覆盖范围则值得商榷。另外，本研究中观察组术中应激反应得到了明显控制，血糖、血浆皮质醇、E 和NE 水平均明显降低。血浆皮质醇及儿茶酚胺类物质是术中应激反应的重要检测指标及有效控制应激的有效证据[10]。术中应激的增加会给患者带来很多不利因素，如心功能不全患者心肌氧供需的失衡、炎性介质的呼吸膜损害、炎性介质对血管张力的影响、内环境的改变等，均不同程度影响快速康复[11]。同时，因为对照组和单纯全麻组的镇痛不足，阿片类药物使用量过大，所以呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症发生率明显增高。有效的神经阻滞可明显减少围术期阿片药物的使用，尤其是术后阿片药物的使用，优势不言而喻。

综上所述，经腹腔镜肾癌根治术患者在静吸复合全麻的基础上联合LSAPB，可有效控制围术期疼痛，最大程度减轻术中应激反应和减少并发症，确保患者的快速康复。