梁宇，周竖平，刘剑伟

（广西南宁市第二人民医院，广西 南宁 530031）

0 引言

浆细胞瘤是原发性恶性肿瘤，来源于单克隆浆细胞异常增殖，主要分为三种类型，包括多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤及髓外浆细胞瘤[1]。WHO把孤立性浆细胞瘤称为骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB），是发病率不高的原发肿瘤，男女发病率分别为0.191/10万、0.090/10万[2]，主要浸润全身骨骼系统，脊柱为最常见受累部位。随着医学科技的进步，目前多主张手术联合局部放疗的治疗模式。但手术切除肿瘤病变创伤大，出血多，手术时间长。该研究回顾性分析了2013年8月至2020年7月南宁市第二人民医院脊柱外科行一期后路椎弓根螺钉联合椎体成形治疗的18例胸腰椎孤立性浆细胞瘤患者的临床结果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

术前给每个患者行骨髓穿刺活检，结果显示为浆细胞骨髓瘤，全身骨扫描结果未见多发病灶，M蛋白阴性。男性11例，女性7例，Frankel分级B级2例，C级5例，D级11例，年龄 35-67 岁（55±6.1）岁。发病部位胸椎 11 例（Th4、7、8各1 例，Th10、12各 2例，Th115 例 ），腰椎 7例（L22 例，L1、3各 3 例，L41例）。

1.2 手术方法

麻醉后俯卧位，取胸腰椎后正中切口，椎旁切开、暴露。选取病椎上下两个椎体置入椎弓根螺钉各两枚。切除病椎棘突及椎板，椎管扩大减压，彻底松解椎管及神经根管及侧隐窝。选取合适进针点，先行向椎体内开路后放置标志钉，术中C臂透视标志钉，位置在椎弓根正中后放入穿刺针、扩张套管以及工作套管，前端到达椎体后缘皮质前方约2.0mm处完成工作通道的建立。配制骨水泥，当粘性变成牙膏状时注入（大约5-10mL），注入过程中使用C臂观察骨水泥有无渗漏。上连接棒，安装横向连接器，放入引流管，冲洗、关闭切口。

1.3 手术后治疗

生命监测至少1天，48-72h拔除引流管，常规应用抗生素2d，加强脱水治疗，神经营养药物促进神经功能恢复，拔除引流管后，穿上胸腰支具以便活动。切口愈合后放疗。复查正侧位片，采用VAS、JOA评分（术后2周、3个月、6个月）、Frankel分级（6个月后）了解术后恢复情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 26.0统计软件，以均数±标准差表示，手前术后比较使用卡方检验；检验水准α=0.05。

2 结果

手术操作时间 80-110min（98.4±10.4）min，出血 60-110mL（75±8.8）mL。一名患者手术后伤口愈合不良，二次清创后愈合。术后所有患者均未出现神经损伤增加。18例患者均获得随访，随访时间6-71月（50±7）月，Frankel分级 B级患者恢复至 D 级，C 级患者恢复至 E级，11例D级患者有8例恢复至E级，3例仍为D级。VAS、JOA评分较术前改善明显，差异有统计学意义。椎体高度未见明显丢失。所有患者术后均行辅助放疗。1例患者于术后30个月进展为多发性骨髓瘤，术后41个月死于器官衰竭。随访期间未见内固定物松动、断裂（见图1）。

表1 患者术前、后 VAS 评分、JOA 评分比较 （±s，n=18）

表1 患者术前、后 VAS 评分、JOA 评分比较 （±s，n=18）

术前 术后2周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 P值VAS 评分 7.22±1.39 3.44±1.42 1.01±0.83 0.68±0.80 0.31±0.50 0.000 JOA 评分 12.11±2.74 22.11±2.27 24.61±2.15 26.12±1.32 28.56±1.14 0.000

图1

3 讨论

3.1 孤立性浆细胞瘤的放射治疗

放射治疗的适应证：(1)不能耐受手术者；(2)轻度、缓慢进展性神经损害症状者。孤立性浆细胞瘤放疗敏感度很高，可起到止痛、促进病灶钙化等作用，并可预防病理性骨折。10～15次剂量为3000cGy 的放射治疗可获得非常好的疗效[3-4]。但是，单独放疗或术前放疗会显着增加SPB进展为MM的发生率，其可能高达40%～50%，尤其是有神经受累症状的患者，放疗会进一步破坏椎体骨骼，使椎体塌陷，加重神经损伤[5]。不利于脊柱稳定及神经损伤的恢复。

3.2 孤立性浆细胞瘤的化学治疗

辅助化疗作用有多大尚无有力的证据。Aviles等[6]进行了一项随机对照试验，据信在SPB放疗后美法仑和泼尼松治疗是有效的，化疗法可延缓SPB向MM的发展同时，可以提高局部控制率，但是测试的样本量很小，结论的可靠性有待研究。Tsang等[7]的研究认为化疗对患者无受益，更额外导致继发性白血病、耐药等并发症，因此辅助化疗的疗效还需进一步研究。

3.3 孤立性浆细胞瘤的外科治疗

外科治疗不是为了治愈疾病，而是缓解症状并改善生活质量，手术可以减轻脊髓与神经根压迫，缓解疼痛，并重建骨骼的连续性和脊柱的稳定性[8-9]。外科治疗是处理孤立性浆细胞瘤引起的病理性骨折、截瘫最有效的方法[10]。手术治疗的适应证为：(1)脊柱压缩骨折，脊柱不稳；(2)神经功能缺损（尤其是严重损害和快速进展的神经功能缺损）；（3）放疗无效[11]。手术可以减轻脊髓和神经的压迫，消除肿瘤病变，并恢复脊柱稳定性。因此符合有手术指征的患者应进行早期手术。可使用SINS评分判断脊柱稳定性，结合神经受压情况，可选择行前路减压植骨内固定术、后路减压植骨内固定术、前后路联合手术技术，但手术出血量较大，时间长，创伤较大。本研究创新性使用椎弓根螺钉联合椎体成形术。椎体成形术可明显缓解约80%对镇痛药无效的严重疼痛患者的症状[12]，并可以对椎体前中柱起到固定的作用，起到了前路椎体次全切除内固定的作用，创伤、出血量、手术时间大大减少。后路减压内固定可以解除压迫症状和重建脊柱的稳定性。本研究将常规手术与微创手术结合，最大限度地发挥二者的优势，减少术中出血量及合并症的发生，对患者生活质量的提高起到明显的作用。本次研究病椎行椎体成形术后常规性局部放疗，18例患者仅有1例进展为多发骨髓瘤。

综上所述，本研究所采用术式治疗能够迅速解除疼痛，恢复脊柱稳定性，促进神经损伤恢复，使患者早期功能锻炼，患者术后指标改善明显，具有创伤小，疗效好，因此后路椎弓根螺钉联合椎体成形治疗胸腰椎孤立性浆细胞瘤患者是一种安全有效的治疗方法。但本研究样本量少，随访时间有限，今后将增加样本量，进一步研究其临床疗效。椎体成形联合局部放疗能否减低进展为多发骨髓瘤的几率，仍需要进一步研究。