梁小燕，王志强，吕冉旭，贾力维，孙凯，白栓成

包头医学院（包头市中心医院）麻醉科，内蒙古包头 014030

甲状腺相关疾病患者[1]由于术中创伤、术后切口疼痛，随着呼吸、吞咽的加重，出现明显的吞咽痛和咳嗽刺激性疼痛，有效的围手术期镇痛非常重要。甲状腺手术是甲状腺疾病的常用治疗方法，其麻醉方法包括颈丛阻滞和全身麻醉。与全麻相比，颈丛阻滞具有对血流动力学影响小、术中患者发声能力强等优点[2]。由于解剖学原因，颈丛不能完全阻滞，患者在术中疼痛刺激下可能会出现呻吟、坐立不安、四肢挣扎等情况，严重影响手术过程，增加手术难度和神经血管意外损伤的风险，加上血压上升和心率上升，血流动力学不稳定导致患者心血管异常。目前推荐的多模式镇痛达到理想镇痛镇静效果和减少不良反应。而右美托咪啶具有抑制交感神经、镇痛、镇静等作用，是一种可以唤醒的镇静剂，可促进颈丛阻滞在甲状腺手术中的良好实施。氟比洛芬酯是最常用的非甾体抗炎镇痛药之一，不良反应少，避免了A型受体激动剂的成瘾和消化道、呼吸道的不良反应而被广泛应用[3]。该研究入组2019年1月—2020年1月该院收治的颈丛甲状腺手术患者共70例，随机分组，每组35例，探索了氟比洛芬酯联合右美托咪定在颈丛甲状腺手术中的应用及对皮质醇和白细胞介素-6（IL-6）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组该院收治的颈丛甲状腺手术患者共70例，随机分组为对照组和观察组，每组35例。对照组男∶女为14∶21；罹患甲状腺疾病时间1～6年，平均（3.21±1.02）年；年龄21～64岁，平均（43.21±2.91）岁。观察组男∶女为13∶22；罹患甲状腺疾病时间1～6年，平均（3.31±1.03）年；年龄21～64岁，平均（43.88±2.80）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所选病例通过医院伦理委员会的批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

对照组的患者给予颈丛阻滞辅助氟比洛芬酯麻醉，观察组给予颈丛阻滞辅助氟比洛芬酯联合右美托咪定麻醉。两组均为同一麻醉医师进行麻醉操作。且手术操作主刀为同一主任外科医师。

颈丛麻醉,平卧10 min后实施颈丛阻滞，用颈4横突阻滞患侧深丛或者双侧颈浅丛神经，以胸锁乳突肌后缘进针，针尖触及到颈2横突后，若回抽无脑脊液和血液则深丛注入2%利多卡因（国药准字H20059049）和1%罗哌卡因（国药准字H20100126）合剂4 mL，浅层双侧各10 mL。

观察组：颈丛神经阻滞后，静脉给予氟比洛芬酯（国药准字H20041508）1 mg/kg静脉注射，在手术开始前15 min静脉泵注右美托咪定（国药准字H20090248）0.5μg/kg，15 min后，按照0.3μg/（kg·h）的速度持续泵入。

对照组：颈丛麻醉后，给予静脉给予氟比洛芬酯1 mg/kg静脉注射。

离开恢复室的标准：患者Steward苏醒评分凡达到4分者,方可离开恢复室。

1.3 观察指标

比较两组出麻醉恢复室时间、特定时间（选择切皮和病灶分离、缝皮这几个操作刺激较为强烈的时间作为观察点）患者心率（HR）及平均动脉压（MAP）、皮质醇和IL-6、麻醉优良率、躁动发生率。

1.4 疗效标准

优：术中生命体征稳定，顺利结束手术，无异常情况；良：术中需要追加麻醉药物维持麻醉；差：需要更换麻醉方案。统计优良率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出麻醉恢复室时间比较

观察组出麻醉恢复室时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组出麻醉恢复室时间比较[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

表1 两组出麻醉恢复室时间比较[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

组别出麻醉恢复室时间对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值38.21±3.12 15.21±2.04 7.978＜0.001

2.2 两组特定时间心率以及平均动脉压比较

观察组患者MAP在切皮时、病灶分离时、手术缝皮时明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）,与术前比较，观察组MAP在切皮时、病灶分离时明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组MAP在手术缝皮时明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者HR在切皮时、病灶分离时、手术缝皮时明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者HR在手术缝皮时明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组HR在切皮时、病灶分离时、手术缝皮时明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组特定时间心率以及平均动脉压比较（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

表2 两组特定时间心率以及平均动脉压比较（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

时期MAP（mmHg）观察组（n=35）对照组（n=35）HR（次/min）观察组（n=35）对照组（n=35）术前切皮时病灶分离缝皮88.21±11.91 63.56±2.25 64.12±1.58 89.72±11.53 88.13±11.28 76.12±3.35 78.16±1.18 95.11±13.12 76.73±5.91 54.21±5.21 63.56±2.58 65.36±3.53 76.25±4.12 73.56±1.35 76.28±4.18 91.24±5.12

2.3 两组皮质醇和IL-6比较

两组皮质醇和IL-6在术中均显著升高，观察组皮质醇、IL-6低于对照组，差异有统计学意义（t=12.323、15.822，P＜0.05）。见表3。

表3 两组皮质醇和IL-6比较（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

表3 两组皮质醇和IL-6比较（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

IL-6（pg/mL）观察组（n=35）组别 时间 血清皮质醇（nmol/L）对照组（n=35）术前病灶分离术前病灶分离85.13±5.96 114.56±13.21 85.46±5.56 263.34±25.78 95.25±5.21 104.19±8.35 95.89±5.28 210.11±18.21

2.4 两组麻醉优良率比较

观察组麻醉优良率94.29%高于对照组74.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉优良率比较Table 4 Comparison of excellent and good rates of anesthesia between the two groups

2.5 两组躁动发生率比较

观察组无出现躁动，对照组有6例出现躁动，观察组躁动发生率0.00%低于对照组17.14%，差异有统计学意义（χ2=7.353，P＜0.05）。

3 讨论

甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的常用方法[4-5]。喉返神经起源于迷走神经，走在气管和食道之间的沟中。操作者在探查腺体或分离腺体和血管时，容易造成喉返神经损伤(RLNI)，可导致声音嘶哑、失声、饮水咳嗽、呼吸困难等。由于颈丛深支的解剖，颈丛阻滞和超声引导下的颈丛阻滞不能完全阻滞所有的颈丛神经。术中腺体探查时经常需要阿片类药物增强，容易出现过度镇静和呼吸抑制，影响患者术中配合发音[6-7]。

目前颈丛阻滞成为甲状腺手术最优越的麻醉方法，但颈丛阻滞相对滞后，患者容易出现心率增快、血压升高等不良反应。这是因为在颈动脉窦和迷走神经阻滞的作用下，交感中枢的兴奋性会增加，手术中会挤压甲状腺，增加甲状腺素释放到血液中，从而形成血流动力学变化，对高血压患者的生命造成极大的危害[8-9]。

超声引导下颈丛阻滞可最大限度地阻滞颈丛，提高镇痛效果和阻滞成功率，减少局麻药中毒、Horner综合征、声音嘶哑和呼吸困难。右美托咪定联合氟比洛芬酯颈丛阻滞在甲状腺手术中有良好的镇静效果，能有效减轻患者疼痛。这是因为而氟比洛芬酯是一种非选择性、非甾体抗炎药。氟比洛芬酯针对手术创伤和炎症，抑制前列腺素合成，然后减轻疼痛，临床使用中没有呼吸抑制，它不影响麻醉后的恢复，可安全有效地用于围麻醉期镇痛[10-11]。氟比洛芬酯还能有效抑制外周和中枢神经系统的致敏作用，在靶向镇痛的同时提高A片的镇痛价值，对循环功能无影响。右美托咪啶是一种新型的α-2受体高选择性肾上腺素能受体激动剂，蓝斑是α-2受体的致密区，主要负责焦虑、觉醒等脑功能。因此，右美托咪定可以产生与正常睡眠相似的镇静效果，患者不仅可以得到有效的镇静，而且很容易被唤醒。此外，该药作用于突触前膜上的α-2受体，可有效抑制痛觉信号转导，起到镇痛作用[12]。

该研究的成果中，观察组出麻醉恢复室时间、麻醉优良率、躁动发生率均优于对照组（P＜0.05）。观察组HR在切皮时、病灶分离时、手术缝皮时明显低于对照组患者（P＜0.05）。两组的皮质醇和IL6在术中均显著升高，但观察组升高的幅度低于对照组（P＜0.05）。皮质醇和IL-6是代表机体应激的重要指标，其水平升高说明手术带来一定的应激，而观察组升高程度较低说明手术应激较轻，可见氟比洛芬酯联合右美托咪定对稳定患者术中生命体征有重要意义。张志宇等[4]研究也显示，右美托咪定联合氟比洛芬酯对甲状腺手术患者确切，对照组恢复时间[(17.84±3.63)min]均明显长于观察组[(10.92±2.21)min]，和该文研究对照组恢复时间 （38.21±3.12）min长于观察组（15.21±2.04）min有相似性。

综上所述，氟比洛芬酯联合右美托咪定在颈丛甲状腺手术中的应用效果确切，可减轻机体不良应激，维持患者术中生命体征稳定，减少躁动的发生。