徐杰 赵金 王龙龙

【摘要】甲状腺肿物在临床上是较常见的疾病，该病在中青年女性中多发。尽管常规的甲状腺切除术治疗具有安全性，且效果显著，但会使患者的脖子上留下手术疤痕。现今，微创手术得到了快速的发展，在临床上有着较好的应用效果。其逐渐应用在甲状腺手术当中，该方法具有微创、美观的优点。微创是甲状腺手术主要方向，对常规的甲状腺手术产生了影响。随着科技的不断进步以及临床经验的不断积累，微创治疗则会对甲状腺外科起到重要的价值。

【关键词】甲状腺肿；微创治疗；研究进展；适应症；禁忌症

中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章标号：2096-5249（2021）02-0187-02

甲状腺肿物是临床上较常见的疾病，该病在中青年女性中多发。采取常规的甲状腺切除术可具有一定安全性和有效性。该手术方法普遍应用在甲状腺手术中，但会带给患者带来美观上影响，其是因手术后会在脖颈处留下7 cm左右的切口疤痕[ 1 ]。 因此，采取一种安全有效的手术方法来达到美学效果是外科医生一直研究的目标。现今，微创手术得到了快速的发展，其逐渐应用在甲状腺手术当中。甲状腺肿物的微创治疗分为两种，一种为内镜甲状腺手术，另一种则是甲状腺肿物介入治疗。本次笔者结合近几年的相关研究文献对甲状腺肿物微创治疗的进展进行综述，如下所述。

1 甲状腺经腔镜手术

腔镜甲状腺切除术充分利用腔镜手术的微创、图像的放大、远距离的操作控制等优点，实现手术的精准化、切口的微小化、美容效果最大化的目的，受到了患者的青睐。腔镜甲状腺手术的优势主要表现为：视野清晰，腔镜的放大作用使神经血管清晰地显露更易分辨。它的手术路径可分为胸骨切迹路径、腋窝路径、胸骨前乳晕路径以及口腔路径等。并且出血少，切口隐蔽，最大的切口约1.5？cm[ 2 ]；在治愈疾病的同时获得了极佳的美容效果；术后恢复比较快。

1.1 适应症及禁忌症

腔镜甲状腺手術的手术适应症主要是针对有美容需要的患者，并符合以下条件：（1）良性肿瘤的最大直径≤3？cm，囊性良性肿瘤可适当松弛至4？cm。（2）cN0分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2？cm，周围组织无明显浸润，无颈侧及远处转移。（3）cN1a分化型甲状腺癌，无明显的淋巴结融合固定，淋巴结直径≤1？cm，周围组织无明显浸润，无侧颈及远处转移。

手术禁忌症：（1）由于口腔状况限制手术操作或增加感染风险，导致口腔畸形，张口受限，局部口腔感染等。（2）髓样癌或未分化癌。（3）肿瘤侵犯气管、食道，颈静脉或喉返神经；颈部淋巴结转移或全身远处转移。（4）中心区转移性淋巴结融合固定，淋巴结直径大于1？cm，或有囊性变或坏死。（5）并发甲亢，桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺炎。（6）肿瘤靠近喉部入口；肿瘤位于上极，直径大于1.5？cm。（7）有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（8）那些不能耐受全身麻醉和手术的其他重大全身并发症。

1.2 腔镜甲状腺手术路径

1.2.1 经胸骨切迹路径

胸骨切迹路径是通过颈部小切口经腔镜辅助来进行甲状腺切除术的。这种方法切口较小，手术时间较短，不需要广泛的皮下游离，具有美观性，中转的过程中不需要再作切口，同时可防止二氧化碳气体灌注有关的并发症发生。但其依然会在脖子上留下一条较小的疤痕，无法达到脖颈无伤疤的目的[3]。

1.2.2 经锁骨下路经

锁骨下路径是颈部无疤痕腔镜辅助甲状腺切除手术。在锁骨的相应部分切开一个小切口，然后放置一个腔镜以暴露手术视野。但是，限制了甲状腺峡部的暴露，对侧叶也无法显露，因此仅应用在单侧病变的患者。该方法与胸骨切迹路径的甲状腺切除术一样，无需填充二氧化碳气体制造空间，从而能够避免了并发症的发生。但其美学效果差于乳晕以及腋窝和胸骨路径，但操作成功率高，中转率低[4]。

1.2.3 经腋窝路径

该方法可起到较好的美学效果，使手术疤痕以正常姿势放置在腋窝处，其难发现。尤其在对较大的肿瘤切除时，其美学效果更加显著。但其操作较为复杂，且甲状腺切除术术野显露较差，其需要维持手术空间中的二氧化碳，从而加大相关并发症的发生几率[5]。

1.2.4 胸骨前乳晕路径

现今，胸骨前乳晕路径是腔镜甲状腺切除术中应用最为普遍的一种手术方法。手术切口选取双侧乳晕或者胸壁。该术式疤痕小，隐蔽性好、且美观度较高，但皮下分离面积较大，创伤大[6]。并且手术时间较长，需要在内窥镜手术中具有丰富的经验和技能。同时还要冲二氧化碳气体维持手术操作空间。

1.2.5 经口腔路径

经口腔镜路径真正做到了体表无痕，可起到腔镜甲状腺手术精准化，切口微小化，美容效果最大化的目标，兼顾了治疗与美容效果。其是在下唇黏膜的基底间做切口，再建立通道。整个手术区域位于皮下，对口腔的破坏很小。口腔的切口离甲状腺手术区域较近，与其他手术方式相比较路径最短，创伤较小。术后康复快，术中出血量较少，切口较为隐蔽，有助于术后伤口恢复。

1.3 腔镜甲状腺手术争议

与常规的甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术疤痕较小，且大部分位于身体的隐蔽部位。即使留下小的疤痕，也很难被发现，具有良好的美观性。从而腔镜甲状腺手术得到了女性患者的欢迎。根据国内外的相关研究中得知，随着腔镜甲状腺手术的报道持续增加，其也存在较大争议。有相关研究者说明，颈部无疤痕腔镜甲状腺切除术不是一种微创手术。其因剥离表面较大，导致术后强烈的疼痛，则被认为是一种更具侵入性的手术。与常规手术时间相比，其手术时间不占优势，甚至比常规手术时间更长。但不可否认该方法是一种安全性高、确保美观度的手术方法。腔镜甲状腺手术做为一种新型的手术，还处于发展阶段，尽管该术式存在不足，但通过不断的改进优化，腔镜甲状腺切除术可起到显著的疗效。

2 介入治疗射频消融术

是临床治疗局部病变的微创手术，该术式早在90年代得到了应用。其具有创伤小、操作简单以及效果好等特点，在临床上在广泛肿瘤的治疗中得到了广泛的应用[7]。

2.1 射频消融术原理

射频消融是肿瘤热疗的一种方法。其原理是采取热能对肿瘤组织予以破坏。经电极发射的射频波将周围组织中的离子和极性大分子振荡、摩擦发热，对肿瘤予以加热，并保持一定的时间杀死肿瘤细胞。且射频热效应可凝结周围组织的血管，形成反应区，对肿瘤的血液供应予以阻断，进而防止肿瘤转移。此外，射频的热效应能够提高人体的免疫力，对肿瘤的生长起到较好的抑制作用[8]。

2.2 射频消融术应用现状

在早些年间，射频消融术采取单电极和双电极，仅能产生0.8？cm～1.6？cm的凝血坏死，无法较好对临床的需求予以满足。随着电极针不断升级，在出现了锚状电极以及冷电极，其能够产生5？cm的凝固坏死灶，使射频消融术逐渐成为了治疗肿瘤的主要方法。现今，射频消融治疗领域集中在肝、肺原发或继发性肿瘤以及较小的肾脏肿瘤的治疗中。近几年射频消融术已广泛应用在甲状腺肿瘤的治疗中。在章建权的研究中得知，其将此技术用于治疗甲状腺良、恶性肿瘤[9]，通过5年的随访后，取得了良好的治疗效果。本技术能精确处理，安全性高，同时不会对美观产生影响。但需要对准确的穿刺技术予以熟练，同时要对甲状腺解剖结构以及相关的并发症予以熟悉。

2.3 射频消融术并发症

大血管在手术期间的活检或消融过程中可能会意外受伤[10]，从而导致手术期间的大出血和窒息等并发症。在插消融期间需要避免大血管。若肿物非常靠近血管，则应在肿物和血管之间注入盐水，以形成隔离区域对血管予以保护。由于射频消融术可能会对神经造成热损伤，因此还要求外科医生在肿块与喉返神经之间建立隔离区，以避免消融过程中对神经造成热损伤。术后可出现并发症，例如感染、脓肿等。

2.4 射频消融术影像学评价

在进行射频消融术治疗期间[ 1 1 ]，由于组织中水的蒸发而出现气泡，并且可以通过超声看到病变位置。高回声气泡增加并逐渐融合，在其周围形成高回声晕环。在观察射频消融后的疗效时，超声造影、增强CT或磁共振成像（MRI）检查是射频消融后影像学随访的重要手段。现今，射频消融治疗甲状腺肿瘤为临床研究阶段，更好地结合射频消融和影像学，以及采取计算机三维定位技术来研究射频消融等问题，提高治疗的准确性[ 1 2 ]，降低周围组织结构损伤的几率。作为一种非血管介入治疗技术，因其具有微创、安全有效且对美观不产生影响的优点，终会成为甲状腺疾病治疗的重要手段。

3 总结

综上所述，微创是甲状腺手术主要方向，对常规的甲状腺手术产生了影响。笔者认为，随着科技的不断进步以及临床经验的不断积累，微创治疗则会对甲状腺外科起到重要的价值。

参考文献

[1] 张美珍， 倪青. 甲状腺功能减退症中医药治疗进展[J]. 北京中医药， 2018， 37（9）：851-854.

[2] 白静. 浅析甲状腺肿物外科手术治疗及护理[J]. 临床医药文献电子杂志， 2018， 5（A4）：114.

[3] 宋先旭， 姜宏春， 张佳楠. 甲狀腺全切术结合131I清甲治疗甲状腺嗜酸性细胞肿瘤40例[J]. 中国现代普通外科进展， 2018，21（9）：697.

[4] YM Lee， TY Sung ， JH Yoon， et al. Long Term Outcome of Minimally Invasive Follicular Thyroid Carcinoma according to Risk Group Stratification[J].Journal of Endocrine Surgery，2018， 18（3）：183.

[5] 沈叶， 陶利华， 单远洲. 甲状腺腺叶切除治疗单侧甲状腺肿块82例疗效观察[J]. 安徽医药， 2018， 22（6）：1091-1094.

[6] 董文武， 张浩. 2018年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读[J]. 中国实用外科杂志， 2019， 39（12）：1260-1264.

[7] 韩立军， 丁杞锋， 黄炎林. 甲状腺肿瘤普外科手术治疗临床要点探究[J]. 首都食品与医药， 2019， 26（18）：157-158.

[8] 高峰. 彩超联合超声弹性成像在诊断甲状腺肿块良恶性中的应用价值[J]. 母婴世界， 2018， （15）：37.

[9] 吴家豪，王严严.内镜联合低位小切口治疗甲状腺良性结节的炎症因子及免疫指标分析[J].云南医药，2020，41（4）：347-349.

[10] 郭文斌，孙一云.甲状腺肿物微创治疗的研究进展[J].中国普通外科杂志，2010，19（11）：1238-1241.

[11] 姚萌.超声引导下微波消融治疗甲状腺肿物护理体会[J].中日友好医院学报，2016，30（6）：379-382.

[12] 董梅.腔镜下甲状腺肿物切除术的护理体会[J].现代医药卫生， 2010，26（21）：3280-3281.