王娅丽,李嫒,秦健秀,尹利,唐丹红，康强

护理人力资源配置是护理管理的重要组成部分，直接影响护理服务质量和护理安全[1-2]，探索新的思维模式和管理模式对护理人员合理化使用十分必要。为深入贯彻国家卫健委《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》[3]和《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[4]指导精神，加强护理科学管理，制订护士人力紧急调配预案，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配，计时制护士应运而生。计时制护士又称兼职护士，每周固定工作时数少于35 h，是以实际工作时间计算报酬，为就诊者提供护理服务的护士[5-6]。计时制护士有利于提高人力资源利用率、降低护理成本、提升满意度等[7-8]，具有较好的临床实用性。然而，目前计时制护士研究多集中于临床应用效果，在科学化评价不同护理服务项目经济性的相关方法及策略仍待进一步研究及补充[9-11]。因此,本研究探讨计时制护士在门诊的应用效果并进行经济学分析,以期为计时制护士的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月至2020年12月我院计时制护士为研究对象。目前，我院在健康管理中心采血岗、外出核酸采集岗、门诊体温检测岗启用了计时制护士，本研究以健康管理中心采血岗为例。纳入标准：①本院临床注册护士；②工作>1年；③工作责任心强，能熟练完成各种静脉血标本采集；④知情，同意参与本研究。排除标准：①近2年发生过有直接责任的Ⅱ级以上不良事件(由于违反核心制度或护理不当导致患者发生损害结果，如用药错误、治疗错误、标本采集错误、压力性损伤、病情观察处置不及时等)；②动态考核不合格者。共纳入109名采血岗计时制护士，采用倾向性评分匹配法在我院各临床科室匹配109名非计时制护士，两类护士一般资料比较，见表1。

表1 计时制护士与非计时制护士一般资料比较

1.2方法

1.2.1管理方法

非计时制护士在我院各固定科室上班，均为全日制，劳动报酬=基本工资+月度绩效+年度绩效+五险一金，按照我院临床护理人员统一管理。计时制护士在非计时制护士的基础上利用业余时间参与临时接单服务，工作及管理方法具体如下。

1.2.1.1准备阶段 ①护理部拟定计时制护士选择标准、工作岗位、工作内容，并向全院发出招募通知，凡符合条件并自愿参加的临床护理人员均可报名。护理部对报名人员进行资质审核，通过审核者进入培训。②护理部对入选人员分批次培训，培训内容包括健康管理中心采血岗岗位职责、工作制度、工作流程、服务标准、应急预案，以及检验标本自动备管系统操作流程等，培训结束后进行理论和操作考核，考核合格者进入计时制护士库。③建立微信群，群成员包括管理员(健康管理中心指定的一名高年资护士)、护理部主任、健康管理中心护士长、入库的计时制护士。该微信群主要用于订单发布、订单响应、排班信息公布以及日常工作沟通联络。

1.2.1.2实施阶段 ①健康管理中心根据下周体检预约人数确定需要的计时制护士数量，并在微信群发布订单。②计时制护士根据自己的时间选择接单与否，并在微信群以接龙的方式回复下周可服务的具体日期，管理员根据报名人数及需求人数进行人员选择，每天还需安排1名二线人员，特殊情况时可通知二线人员补岗，并将排班发布微信群。③选中的计时制护士按照排班时间按时到岗，健康管理中心管理员负责统计每人每天工作时长和工作量，护士长负责对计时制护士进行岗位安排和月度考核(从劳动纪律、工作态度、工作质量考核)，考核结果作为发放报酬的依据。计时制护士劳动报酬除享受固定科室的待遇外，还享有计时制身份工作报酬。后者包括两部分：基础报酬，以50元/h计酬(根据我院健康管理中心采血岗护士的平均每小时绩效计算)，则基础报酬=50×工作时间；工作量报酬，以采血岗上午(7：30～12:00)平均工作量为基数，每超出10%增加10元/h计算报酬。对于月度考核不合格者，扣除10%的基础报酬。

1.2.2评价方法

1.2.2.1主观评价 2020年12月进行职业获益感、职业幸福感及满意度调查。①职业获益感：使用张晓娇[12]编制的护士职业获益感问卷进行调查，共33个条目，采用5级评分，“很不同意”至“非常同意”依次计1～5分，总分33～165分，得分越高职业获益感越强。②职业幸福感：采用陈丽媛[13]编制的职业幸福感量表调查，共24个条目，采用 Likert 5级评分法，总分24～120分，得分越高，职业幸福感越高。③工作满意度：采用我院自制护士工作满意度调查表，共10个条目，采用 1～5级评分法，得分越高工作满意度越高，本研究以条目均分作为满意度评分。

1.2.2.2经济学评价

1.2.2.2.1成本 本研究计算直接成本，即护士支出成本。①计时制护士成本：2019年8月至2020年12月计时制护士合计在健康管理中心采血岗工作2 575.5 h，以50元/h计算，成本=2 575.5×50=12.878万元。②非计时制护士成本：根据前期调查可知我院健康管理中心新增一层楼，人力测算大概需新增3名护理人员，因实施计时制护士，无需新增人力，故非计时制护士以拟聘3人计算成本。根据2020年绵阳市统计年鉴[14]，绵阳市医务人员在岗职工年工资标准为68 587元，月工资为5 715.6元。2019年8月至2020年12月共17个月，非计时制护士成本=5 715.6×3×17=29.150万元。

1.2.2.2.2成本-效果分析 指单位效果所花成本，即成本-效果比值(Cost-Effectiveness Ratio，CER=C/E)，C为项目实施所需的成本，E为项目实施后获得的效果[15]，本研究为职业获益感、职业幸福感得分。增量成本-效果比(ICER)表示增加一单位的效果产出所消耗的增量成本，即增量成本除以增量效果，ICER=(C计时制-C非计时制)/(E计时制效果-E非计时制效果)[16-17]。

1.2.2.2.3成本-效益分析 通过比较某一个卫生服务方案或若干备选方案的全部预期收益和全部预期成本来判断卫生服务方案的经济性[11]，以效益为产出指标，以货币形式表现[18]。本研究采用效益-成本比率法(Benefit-Cost Ratio，BCR)[19]对效益现值总额和成本现值总额进行比较。效益是指项目实施后减少的经济损失，本研究指计时制护士与非计时制护士相比节约的成本，BCR=(C非计时制-C计时制)/C计时制。

1.2.2.2.4敏感性分析 是卫生经济学评价中研究不确定性的方法，在确定性分析的基础上，从众多不确定性因素中找出对经济评价有重要影响的敏感参数，从而判断实施的卫生服务项目承受风险能力大小[20]。若敏感度参数变化较大，而原优选方案不改变，说明该结果的稳定性高，反之则不稳定。本研究采用计时制与非计时制护士成本各减少10%进行敏感性分析，若各敏感指标(CER、ICER、BCR)变化范围在10%以内则判断分析结果未发生反转[21]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher精确概率法及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1计时制护士与非计时制护士职业获益感、职业幸福感及工作满意度比较 见表2。

表2 计时制与非计时制护士职业获益感、职业幸福感及工作满意度比较 分，

2.2经济学评价结果 根据计算公式及表2中职业获益感和职业幸福感评分均值，各种卫生经济学评价指标的基础分析(非敏感性分析)结果及敏感性分析结果见表3。

表3 基础分析及敏感性分析结果

3 讨论

3.1计时制护士管理有利于实现护士价值，提高工作满意度 本研究结果显示，计时制护士职业获益感、职业幸福感及工作满意度得分显著高于非计时制护士(P<0.05，P<0.01)，表明计时制护士管理有利于实现护士价值，提高护士工作满意度，与相关研究[22]结果一致。可能因为计时制护士可根据自己的业余时间自主选择接单与否，具有较大的自主性与灵活性；再者，我院计时制护士每小时报酬远高于绵阳市医务工作者在岗职工标准(29.8元/h)[14]，具有客观的工资报酬。但是，若想实现计时制护士的可持续性发展，下单科室需给予其归属感及积极的正向反馈等[23-24]。另外，计时制护士管理最大限度地调动全院可利用人员以应对日间高峰时段护理工作需求，提高了人力资源利用率。计时制护士不仅是缓解人力压力的手段，也是对护士多点执业的一种模式探讨，其在同一医院的不同岗位利用业余时间执业，对医院环境熟悉，对医院的理念、文化有较多理解，能更好地提供服务。还可避免护士多点执业所面临的执业安全、执业责任、执业方式等困境。

3.2计时制护士管理具有较好的经济效益 本研究从全社会角度出发，采用成本-效益、成本-效果分析计时制护士管理的经济效益。基础分析结果显示，计时制护士与非计时制护士总成本差(净效益)为16.272万元，BCR为1.264>1，说明具有较好的经济效益。相关研究结果也显示实施计时制有利于节省成本[7]。且相比非计时制管理，ICER数据显示职业获益感、职业幸福感每增加1分，使用计时制护士管理时医院可分别少支付3.499万元、3.030万元。人均GDP常作为判断经济性的阈值，即实施项目后获得的ICER<人均GDP则认为该方案具有成本效果[25],可被临床使用。根据2020年中国统计年鉴[26]，2020年人均GDP为7.0892万元，大于ICER(职业获益感)及ICER(职业幸福感)，可见计时制护士管理可降低成本，带来较好的经济效益。表3结果显示，敏感性分析结果与基础分析结果一致，净效益、BCR、CER、ICER等敏感指标的变化范围均在10%内，并未发生反转，结果较稳定，进一步证实了计时制护士管理的经济性[21]。

3.3计时制护士面临的发展与挑战 计时制护士机制灵活，可带来较好的临床效果及经济效益，在检验科、门诊导医岗等可推广。临床大部分护理岗位对专业能力、技术水平、综合判断能力、应急能力及沟通协调能力要求高，且很多科室工作流程复杂、安全风险高，因此笔者建议仅在工作量相对集中、风险低、工作流程简单的岗位采用计时制护士。目前计时制护士多为低年资护士，存在沟通服务意识相对薄弱、专业技术有待加强等问题；另外，因计时制护士为自愿报名，逢节假日会出现接单率下降现象，可能无法满足临床需求。因此，医院层面需考虑计时制护士每小时报酬、节假日报酬；护理部需做好计时制护士的统筹管理，如相关规章制度、动态培训与管理、计时制护士库扩充等；科室遵循属地管理原则，保持对计时制护士的持久吸引力；计时制护士则需从基础理论、专业技能、沟通技巧等方面加强自身建设。

4 小结

本研究发现，计时制护士管理有利于实现临床护士价值，提高其工作满意度，同时具有较好的经济效益。但本研究只考察了直接护理成本，人员断档成本、招聘时间成本等未纳入测算，导致成本测量不全；其次，效果评价指标未纳入差错率、患者满意度及等候时间、紧急应警次数等。因此，今后应全面考虑成本以及效果评价指标进一步深入研究。